Fístula arterio-venosa como tratamiento de EPOC grave

Resumen

El paciente portador de EPOC tiene disnea que limita su capacidad de ejercicio por diferentes mecanismos entre los cuales está la incapacidad de la musculatura respiratoria para responder al aumento de las demandas, que puede ser secundaria a la disminución de la entrega de O2. La anomalía gasométrica propia de la enfermedad tiene como origen una alteración de la relación ventilación/ perfusión (V'/Q') que causa un aumento de la admisión venosa el cual no ha sido enfrentado terapéuticamente hasta el momento. Teóricamente una fístula arteriovenosa (FAV) podría aumentar el contenido venoso de O2 ,de modo que la sangre que sale del ventrículo izquierdo lo haga con una PaO2 mayor que la esperada. Esto, junto con el aumento del gasto cardíaco asociado llevaría a una mayor entrega de O2 a los tejidos mejorando de esa forma el desempeño de la musculatura esquelética. En un paciente con EPOC avanzada que con terapia máxima no logra mejorar la disnea ni la hipoxemia que limitan seriamente su capacidad de ejercicio, confeccionamos una fistula entre la vena safena interna y la arteria femoral superficial con intención terapéutica. La espirometría inicial mostró un VEF1de 0,74 L (26% del valor predeterminado) con CVF de 1,97 L (57%). Presentaba hipoxemia (PaO2 :56,8 mmHg y SaO2 :82,9%), un test de caminata de 6 min (TC6M) con un recorrido de 300 m que corresponde a un 61% del teórico que mejoraba al aportar O2 2 L/min a 408 m correspondiente a un 80% del teórico. El ecocardiograma detectó una presión sistólica de arteria pulmonar de 26 mmHg y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 60%. En el cuestionario respiratorio de Saint George el paciente obtuvo 73,8% su CAT (COPD Assessment Test) fue de 38 puntos y su índice BODE (Body mass, Obstruction, Dyspnea, Exercise capacity) de 6puntos. Al mes de realizada la FAVno hubo cambios espirométricos ni ecocardiográficos, pero la PaO2 mejoró a 68 mmHg y la SaO2 aumentó a 93%. El TC6M aumentó a 425 m (84% del valor teórico). El cuestionario de Saint George alcanzó a 77,6% (aumentó en 3,8 puntos), el BODE mejora a 3 puntos y el CAT mejora a 21 puntos. Concluimos que en este paciente una FAV determinó una mejoría en la entrega de O2 a los tejidos, lo que lleva a un aumento en la capacidad de ejercicio junto con un mejor control de la enfermedad, hechos que redundan en una mejoría importante de la calidad de vida, constituyendo una ayuda no farmacológica más en un paciente con EPOC avanzada que no lograba mejorar significativamente con terapia médica completa. En la selección del paciente es importante evaluar el estado cardiovascular y vascular periférico ya que en teoría, la FAV podría llevar a falla ventricular derecha y a robo sanguíneo periférico.