Historia Clínica

Preescolar de 5 años, sexo masculino, previamente sano, sin antecedentes broncopulmonares ni epidemiológicos de importancia, que consulta por fiebre de hasta 38 °C, de 4 semanas de evolución. Al examen, destaca aumento de volumen de las partes blandas de la pared anterior del hemitórax derecho y deficiente higiene bucal.

Se solicita radiografía (Rx) de tórax en proyecciones anteroposterior y lateral ( Figura 1 ) y tomografía computada de tórax con contraste endovenoso ( Figura 2 ).

Figura 1 Radiografía de tórax póstero-anterior (A) y lateral (B). 

Figura 2 Tomografía computada de tórax, con contraste endovenoso y en cortes axiales seleccionados, con ventana mediastínica o de partes blandas (A, B, C) y ventana pulmonar (D). 

¿Cuál sería su diagnóstico?

Hallazgos radiológicos

La radiografía de tórax ( Figura 1 ) muestra una opacidad con broncograma aéreo y bordes relativamente mal definidos, en el lóbulo medio derecho, que contacta el mediastino y la pared anterior del hemitórax de ese lado y determina borramiento del borde derecho del corazón. No hay signos de derrame pleural ni se observan otras imágenes pulmonares patológicas.

La tomografía computada de tórax, con contraste endovenoso en ventanas de mediastino (A, B, C) y pulmón (D) ( Figura 2 ), muestra una consolidación que compromete el lóbulo medio del pulmón derecho, contacta el margen lateral derecho del mediastino (*) y se extiende hacia las partes blandas de la pared anterior del tórax, las que están engrosadas (flechas). La lesión se refuerza en forma heterogénea con el contraste y hay además engrosamiento focal de la pleura (*). No se demostró compromiso óseo.

El estudio histológico de la lesión mostró una Actinomicosis pulmonar.

Diagnóstico

Actinomicosis pulmonar.

Discusión

La actinomicosis es una infección bacteriana, producida por distintas especies de la familia Actinomyces , del tipo gram positivo, predominantemente anaerobio, ubicuo en la naturaleza y además un comensal que coloniza habitualmente la cavidad oral, vías aéreas y el tracto gastrointestinal ^1-3 . Se han caracterizado catorce especies de Actinomyces , aunque únicamente seis han mostrado ser patógenos en seres humanos, siendo A. israelii el más frecuente, seguido de A. naeslundi , A. odontolyticus , A. viscosus , A. meyeri y A. gerencseriae¹ .

Las especies de Actinomyces son poco virulentas y su principal mecanismo patogénico es la ruptura de las barreras mucosas secundarias a infecciones previas, cuerpos extraños, traumatismos o cirugía. Una vez que se superan estas barreras, se puede producir una infección local, que progresa lentamente por contigüidad, siendo rara su diseminación hematógena. Es típica la extensión a tejidos vecinos sin respetar las barreras anatómicas, incluyendo planos fasciales y canales linfáticos ² .

Es una enfermedad rara en niños. La afectación pulmonar aparece como un cuadro de condensación pulmonar subaguda o crónica que no mejora con el tratamiento antibiótico convencional. La complicación clásica es el compromiso de la pared torácica y fistulización, con “supuración en gránulos de azufre” que ocurre con menor frecuencia en la actualidad ⁴ .

La afectación torácica ocurre en aproximadamente el 15% del total de los casos y es más común en niños inmunodeprimidos, con retraso mental o internados en instituciones donde el cuidado dental es deficiente ^3,5,6 . La aspiración de secreciones nasofaríngeas o de la región bucal en niños con higiene oral deficitaria es el fenómeno patogénico primario más frecuente.

Este cuadro no es considerado habitualmente en el diagnóstico diferencial de la patología pulmonar pediátrica, y el diagnóstico se establece en muchas ocasiones después de haber agotado un importante número de pruebas complementarias incluyendo la biopsia pulmonar a cielo abierto.

La radiografía de tórax presenta un compromiso periférico y la neumopatía disminuye de tamaño en forma relativamente lenta, con tratamiento adecuado. En la tomografía computada de tórax, se observa con mayor frecuencia una consolidación focal periférica o en parches, derrame pleural, adenopatías hiliares reactivas y puede existir compromiso de las partes y de la parrilla costal, con signos de erosión ósea. La consolidación pulmonar con compromiso pleural y de la pared torácica es una tríada característica de actinomicosis ^3,4,7 .

De esta manera, la hipótesis de actinomicosis debe considerarse en el diagnóstico diferencial de las masas torácicas, en especial aquellas que comprometen la pared del tórax, incluso en ausencia de factores de riesgo, lo que es importante para guiar los estudios microbiológicos e histológicos ^8-11 .

El diagnóstico diferencial debe incluir las neoplasias pulmonares, neoplasias óseas, infección por micobacterias, aspergilosis y absceso pulmonar, dependiendo de la edad. En especial debe considerarse la posibilidad de un tumor óseo, específicamente el sarcoma de Ewing, con compromiso de la pared del tórax y extensión hacia el espacio extrapleural ^12,13 .

El diagnóstico se sospecha con la historia clínica, los estudios de imágenes y se confirma por la identificación de A. israelii u otras especies de Actinomyces mediante microscopía y cultivo de expectoración, idealmente obtenido por fibrobroncoscopía o biopsia.

Además de la forma torácica, la Actinomicosis puede presentarse con compromiso cérvicofacial, abdominal, pelviano o en forma generalizada.

Los microorganismos del género Actinomyces son uniformemente sensibles a la penicilina y el tratamiento es generalmente una combinación de terapia antibiótica prolongada con drenaje quirúrgico. A pesar de la ausencia de datos disponibles para justificar la duración óptima del tratamiento, la mayoría de los autores recomienda tratamiento antibiótico por un período prologado, entre 6 y 12 meses, al comienzo por vía endovenosa (Penicilina G) luego por vía oral (penicilina oral o amoxicilina) y la evolución es generalmente satisfactoria ^3,8,9,14 .