Introducción
El avance en las tecnologías en los cuidados intensivos neonatales y pediátricos, ha significado un aumento en la supervivencia de niños gravemente enfermos1,2, generando necesidad de cuidados especiales3, lo que incluye aspectos emocionales, técnicos y otros funcionales como ventilación mecánica prolongada (VMP) a través de traqueostomía (TQT)4, entre otras.
El uso de una vía aérea artificial genera que estos pacientes enfrenten problemas recurrentes, como exacerbaciones, decanulaciones accidentales, oclusiones, granulomas en la vía aérea, traqueo y broncomalacias, trastornos de deglución, pérdida del gusto y de la olfación5,6,7. Frente a ésta problemática es necesario que la rehabilitación respiratoria guíe a una decanulación segura y precoz. Con este fin, en la literatura, se proponen diversos protocolos de decanulación, que incluyen evaluación clínica8,9,10,11, polisomnografía12,13,14 y/o fibrobroncoscopía10,13.
La fibrobroncoscopía evalúa de forma estructural la vía aérea y la polisomnografía nos permite el diagnóstico de apneas e hipopneas, pero pueden no ser suficientes para determinar la tolerancia que tendrá un paciente al ventilar espontáneamente y sin cánula de TQT, ya que ninguno de estos estudios determinan el comportamiento dinámico de la vía aérea superior. Es por esto, que surge la necesidad de evaluaciones funcionales de la vía aérea.
En el año 2012, nuestro grupo de trabajo, publicó valores para la medición de presión espiratoria mantenida (PEMant) en pacientes pediátricos traqueostomizados, como un indicador de permeabilidad de la vía aérea en fase espiratoria, lo que permite predecir la tolerancia al uso de válvula de fonación (VF)7. Si bien esta evaluación es importante, es insuficiente para establecer la funcionalidad global de la vía aérea, ya que no considera la fase inspiratoria. En nuestra experiencia, un grupo importante de pacientes que usan VF, no toleran el uso de cánula tapada en gran medida por el comportamiento dinámico de la vía aérea extratorácica que durante una inspiración reduce su lumen, dejándola en riesgo de colapso cuando no se cuente con una estructura anatómica indemne.
De esta manera parece clave poder valorar en forma objetiva el esfuerzo necesario para vencer la resistencia al paso de aire en inspiración en niños con TQT. Poder contar con esta herramienta, como prueba de significancia funcional, puede aportar a la protocolización de estándares de cuidado en el manejo de pacientes con TQT, pudiendo predecir una decanulación exitosa16,17.
Nuestro grupo propone una nueva herramienta, que denominamos presión inspiratoria mantenida (PiMant) y corresponde a la presión meseta, la cual podría aproximarse al esfuerzo ventilatorio realizado por el paciente en fase inspiratoria, reflejo de la resistencia al flujo de aire que atraviesa la vía aérea superior (VAS) en inspiración. El objetivo de este estudio es describir la técnica de PiMant y relacionar su valor con la tolerancia clínica al uso de cánula tapada en niños traqueostomizados del Hospital Josefina Martínez.
Método
Estudio observacional analítico de una cohorte retrospectiva, donde se revisaron fichas clínicas entre enero de 2015 y noviembre de 2017, de pacientes traqueostomizados, sin dependencia de ventilación mecánica diurna, para describir la técnica de presión inspiratoria mantenida (PiMant) y su tolerancia clínica durante la oclusión de la cánula de traqueostomía (TQT). Este estudio cuenta con aprobación del Comité de Ética del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente.
Criterios de Inclusión: pacientes traqueostomizados, hospitalizados en el hospital Josefina Martínez, usuarios de VF (PEMant < 12 cmH2O); Fibrobroncoscopía en los últimos 6 meses sin estenosis subglótica grados III o IV, sin presencia de granuloma oclusivo por más de un 70% del lumen y sin malacia proximal, con estabilidad clínica en las últimas 4 semanas.
Criterios de Exclusión: Pacientes con requerimientos de presión positiva continua y enfermedad neuromuscular de mal pronóstico.
Variables de interés en Evaluación de PiMant: desde planilla de evaluación de PiMant, se rescataron el nombre, edad, fecha de prueba, diámetros interno (ID) y externo de cánula (OD) y variables clínicas en estado basal y al minuto y a los 5,10 y 15 min durante los que se mantuvo la cánula tapada.
Las variables clínicas consignadas fueron: frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, saturometría de pulso, uso de musculatura accesoria inspiratoria (UMA), permeabilidad de vía aérea (PVA), determinada por presencia de secreciones y estridor inspiratorio.
Evaluación con cánula tapada: en la cánula de traqueostomía se conectó un adaptador de codo de capnografía unido a un adaptador múltiple 15/22 mm que fue ocluido con tapón de circuito de ventilación mecánica de 15 mm de diámetro. Se conectó a vacuómetro aneroide (Modelo EN 837, tecsis, MULTEC 0 - −160 cmH2O) por medio de una silicona de 20 cm (Figura 1). Luego se dio inicio al cronómetro. Desde el segundo 0 a 59, se consideró como período de adaptación a la prueba. En el minuto 1, se registraron las presiones negativas obtenidas por el paciente en cada inspiración. Fueron consideradas las que mostraron una meseta de presión. Se mantuvo la cánula tapada durante todo el período de evaluación. Al finalizar el minuto 15, se observaron las mediciones realizadas y se consignó la moda en cada minuto de registro. Este valor fue considerado como la PiMant.
Criterios de suspensión de prueba: para velar por la seguridad del paciente, la prueba se detuvo cuando el niño presentó dificultad ventilatoria de 3 puntos (retracción supraclavicular), saturación de pulso <90%, presencia de estridor inspiratorio intenso y persistente por más de 3 ciclos ventilatorios y/o un aumento o disminución en la frecuencia cardiaca en más de un 50% del valor basal (Tabla 1).
Dificultad respiratoria | +++ | Retracción Supraclavicular |
Saturación de oxígeno | < 90% | |
Estridor Intenso | +++ | >3 ciclos ventilatorios |
Frecuencia cardiaca | ↑ ó ↓ > a 50% de la basal |
↑= aumento
↓= disminución
Los datos fueron analizados con el programa estadístico Stata 13.0, aplicándose estadisticas descriptivas porcentuales, de frecuencia, de posición central (mediana), de dispersión (rango) y de posición relativa como percentiles. Se utilizó la prueba de Shapiro Wilk para establecer la la distribución normal de la muestra en sus diferentes variables, considerando significativo un valor de p < 0,05. Dado el comportamiento no paramétrico de las variables principales de interés se utilizó el test de Spearman para establecer el grado de correlación.
Resultados
Dieciseis niños cumplieron con los criterios de inclusión, siendo la mayoría hombres, con un diagnóstico mayoritario de Daño Pulmonar Crónico (DPC) (Tabla 2).
Edad | Mediana [rango] en meses | 60 (20-93) |
Hombres | n (%) | 9 (56,25%) |
Diagnósticos | n (%) | |
Daño pulmonar crónico | 9 (56,3%) | |
Obstrucción de la Vía Aérea Superior | ||
(Estenosis subglótica, | ||
Laringomalacia y/o traqueomalacia) Enfermedades | 5 (31,3%) | |
Neuromusculares | 2 (12,4%) | |
Diámetro externo | media ± DS mm | 5,7 ± 0,7 |
Los resultados de PiMant obtenidos (Tabla 3), presentaron un rango de −2 a −40 cmH2O, con mediana de −7 cmH2O. El rango de PeMant fue de 0 a 10 cmH2O, con una mediana de 3 cmH2O.
Edad (m) | PeMant (cmH2O) | OD (mm) | ID (mm) | PiMant (cmH2O) | P°Peak (cmH2O) | SpO2 | FC | FR | UMA | Estridor | |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Mín | 20 | 0 | 4,9 | 3,5 | -40 | -50 | 88 | 86 | 18 | 0 | 0 |
Máx | 93 | 10 | 7,1 | 5 | -2 | -10 | 98 | 158 | 60 | 2 | 2 |
p50 | 60 | 3 | 5,5 | 4 | -7 | -20 | 94,5 | 117,5 | 32,5 | 0 | 0 |
OD = diámetro externo; ID = diámetro interno; SPO2 = saturación de O2; FC = frecuencia cardíaca; FR = frecuencia respiratoria; UMA: uso de músculos accesorios inspiratorios; Pe = presión espiratoria; P°peak = presión inspiratoria cúspide.
Dentro de las complicaciones clínicas asociadas a la prueba, solo un paciente presentó desaturación, al igual que un solo paciente presentó frecuencias respiratorias > 50% del basal. Dos pacientes (12,59%) presentaron frecuencias cardiacas > 20% del basal, tres pacientes (18,75%) presentaron UMA moderada (de 2 puntos). Tres pacientes (18,75%) presentaron estridor moderado a severo (≥ a 2 puntos) asociado a aumento de la FR, FC y UMA. Éstas complicaciones fueron observadas en 5 pacientes, en quienes se evidenció valores de PiMant entre −8 y −40 cmH2O. La prueba fue suspendida solo en 4 de ellos, cuyos valores de PiMant fueron menores a −16 cmH2O, dos de ellos al minuto 0, uno al minuto 5 y uno al minuto 10.
De los 11 pacientes que toleraron la prueba sin complicaciones, 9 de ellos presentó valores más positivos que −7 cmH2O, correspondiente al percentil 50 de la PiMant. Es decir que 80% de los niños que toleraron la prueba exhibieron valores menos negativos que −7 cmH2O.
La PiMant presentó una correlación negativa de magnitud considerable con la tolerancia clinica a la cánula tapada, con un valor de Rho de Spearman de −0,6865. Observándose que valores más negativos de PIMant se relacionaron a pobre tolerancia a la oclusión (p = 0,0033).
Discusión
Existen estudios internacionales que refieren utilizar criterios clínicos y signos vitales para decidir el uso de cánula traqueal. Dellweg et al18 exponen que los cambios en el trabajo ventilatorio, se deben principalmente a los cambios de resistencia de la vía aérea post decanulación, que en ciertos casos, puede llevar a dificultad respiratoria y necesidad de recanulación. Pasqua et al8 en un estudio retrospectivo, registraron a 48 pacientes adultos en rehabilitación pulmonar, donde 63% de ellos tuvieron una decanulación exitosa, mientras tuviera estabilidad clínica, adecuada fuerza muscular espiratoria, vía aérea sin granulomas, con deglución normal y adecuada ventilación y oxigenación, pero sin considerar pruebas funcionales que pudiesen explicar el 37% de no tolerancia. Una consideración importante respecto a la evaluación de la vía aérea, involucra la valoración estructural de ella, a través de fibrobroncoscopia. Este procedimiento, realizado bajo sedación es probable que afecte el tono muscular laríngeo14, afectando la funcionalidad, mostrando falsos positivos, es decir, manteniendo canulados a pacientes que sin sedación presentan adecuada permeabilidad de la vía aérea superior. Por estos motivos, es de vital importancia la medición de PiMant, ya que se realiza en un paciente vigil, lo que estima cómo será el comportamiento de la vía aérea en forma dinámica, principalmente en la fase inspiratoria, donde ofrece una mayor resistencia al flujo del aire11. En el año 2009, Johnsons et al15 propusieron la medición de presiones en forma directa sobre la cánula de TQT y según resultado, optar a VF o cánula tapada en adultos y sugiere que con presiones cúspides más negativas de −3 cmH2O no debería utilizarse cánula tapada. Por otro lado, Santus et al, realizaron una revisión sistemática sobre decanulación, proponiendo un puntaje cuantitativo - semi cuantitativo, que daba un rango de seguridad para decanular. En él, la cánula tapada se consideraba como un criterio mayor, cuando era bien tolerada durante 24 h, además de la presión espiratoria máxima y flujo espiratorio tusígeno > 160 l/min. Wirtz et al10, explican que en pacientes agudos, la CT en menores de 2 años, con patología aguda, las primeras fallas podrían producirse dentro de las primeras 12 h de oclusión, lo que para la realidad del paciente crónico, podría ser algo prematuro.
En nuestros resultados, observamos que mientras menos negativa sea la presión generada en VAS con cánula tapada, menos apremio ventilatorio presenta el paciente. Podemos considerar que una PiMant menos negativa que −7 cmH2O, es un criterio de tolerancia al uso de cánula tapada. Sin embargo, dado el bajo número de pacientes del estudio, es necesario tener más reportes. Por otro lado, el análisis de la FR, FC y UMA nos entrega un rango de seguridad a la prueba, pese a que el principal indicador de fin de prueba es el estridor intenso.
Pese a que todos los pacientes presentaban una adecuada permeabilidad de la vía aérea en fase espiratoria (presentaron PeMant < 10 cmH2O), existe un porcentaje no despreciable de pacientes que no toleró la cánula tapada (18,75%). Esto deja en evidencia el comportamiento diferencial de la vía aérea extratorácica en la espiración versus la inspiración, demostrando la necesidad de una valoración funcional de la tolerancia a la CT, a través de la PiMant, en pacientes candidatos a decanulación, a pesar de presentar buena tolerancia al uso de VF.
Finalmente, la caída en el tono muscular laríngeo12,13,14 que se produce en etapas de sueño profundo, genera un aumento en la resistencia de la vía aérea al paso de aire, haciendo necesario proyectar nuestra investigación hacia la evaluación de cánula tapada con polisomnografía, para una decanulación segura.
Conclusión
La PiMant es una prueba segura para el paciente, simple de realizar y de bajo costo, constituyendo una valoración funcional de la vía aérea en fase inspiratoria, como método de tolerancia al uso de cánula tapada, como adaptación a la ventilación por vía aérea fisiológica previa decanulación y complementaria a evaluaciones previas como fibrobroncoscopía y PeMant. Valores menos negativos que −7 cmH2O se asociaron a mejor tolerancia al uso de cánula tapada.