PANORAMA

 

Edgardo Cruz M. y Luis Astorga F.

Esta sección está destinada a difundir las actividades académicas de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias, de otras Sociedades afines y de distintos centros de especialidad, así como noticias de interés médico, científico o cultural en general. También acoge las cartas al editor, comentarios y sugerencias de los lectores y toda colaboración que se encuadre dentro de estos objetivos. El Comité Editorial se reserva el derecho de extractar, resumir y titular las cartas que se publiquen, sustrayéndose a cualquier debate con sus corresponsales.

Cartas al editor

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Tuberculosis latente

Santiago, 28 de agosto, 2012

Sr. Editor:

En el artículo sobre Tuberculosis Latente, publicado recientemente en la Sección Tuberculosis de la Revista Chilena de Enfermedades Respira-torias¹, se señala que "el PPD no tiene valor diagnóstico en el vacunado BCG". Quisiera señalar que estando establecido que el diagnóstico de tuberculosis latente lo determina la reacción de tuberculina positiva en ausencia de enfermedad, esta aseveración es crítica, ya que en Chile prácticamente todos los niños están vacunados con BCG y entonces equivale a decir que en Chile no se utilice el PPD. Estamos en desacuerdo con esa aseveración, cuya validez no se respalda en una referencia bibliográfica específica. El PPD en vacunados tiene valor porque las respuestas debidas a BCG son muy débiles, si las hay. Por ejemplo, en el Hospital Dr. Sótero del Río, en los últimos 50 niños vacunados con BCG en que se ha hecho PPD por motivo de trasplante renal, ninguno presentó PPD positivo.

Esto se atribuye a que el BCG ha perdido más de 30 genes de inmunidad, porque el germen se cultiva en medios vegetales por muchísimos años².

De esta manera, el PPD sigue siendo el elemento de diagnóstico más eficiente y confiable para el diagnóstico de TBC latente con una enorme bibliografía de respaldo.

Con respecto a tratamiento se señala que en la norma de quimioprofilaxis (QP) en Chile se recomendaría una duración de 9 meses, pero en la página 56 de la norma de TBC del Minsal dice 6 meses³.

Como la adherencia a la QP de seis meses es de 69%⁴ y la de nueve meses en EE.UU.⁵ no pasa de 20%, tampoco parece conveniente hacer ese cambio. Aunque, sería conveniente normar la QP de 3 ó 4 meses con Rifampicina, lo que aumentaría la adherencia.

Este mayor gasto se compensaría con creces ya que los casos de tuberculosis del futuro se originarán de la TBC latente que no fue adecuadamente tratada.

Dr. Leonardo Véjar M.
Programa de Tuberculosis Infantil
Hospital Dr. Sótero del Río

Bibliografía

1.- RODRÍGUEZ J C. Tuberculosis latente. Rev Chil Enf Respir 2012; 28: 61-8.

2.- BEHR M A, SMALL P M. Has BCG attenuated to impotence? A historical and molecular phylogeny of BCG strains. Nature 1997; 389: 133-4.

3.- MINISTERIO DE SALUD. Norma de Tuberculosis www.redsalud.gov.cl/temas_salud/tuberculosis.html (consultada 28 de agosto, 2012).

4.- VÉJAR L. Adherencia a quimioprofilaxis de niños chilenos expuestos a tuberculosis del adulto. Rev Chil Enf Respir 2006; 22: 164-7.

5.- ALPERSTEIN G, MORGAN K R, MILLS K, DANIELS L. Compliance with anti-tuberculosis preventive therapy among 6-year old children. Aust N Z J Public Health 1998; 22: 210-3.

 

Respuesta del autor

El PPD mide la reacción cutánea de hipersen-sibilidad a una mezcla antigénica importante, y si su lectura requiere un entrenamiento adecuado, su interpretación desde el punto de vista clínico es aún más difícil. Como es una reacción de hipersensibilidad, todas las inmunodepresiones, de cualquier etiología, como los trasplantados renales que menciona el Dr. Vejar, negativizan la reacción. La negativización en sus pacientes esperando trasplante no se debe entonces, como él cree, a que la vacuna BCG haya perdido potencia.

Se considera positivo, en pacientes no inmuno-deprimidos cuando la reacción es igual o superior a 10 mm.

El PPD ha sido de enorme utilidad en estudios poblacionales; sin embargo, su utilidad en la medicina clínica es más discutible.

El efecto de la BCG sobre el PPD dura hasta diez años, pero aún al término de ese período, el 10% de los enfermos sigue siendo positivo¹. No se sabe, a mi juicio, cual es la influencia de la doble o triple vacunación sobre el PPD en el tiempo, al menos no he encontrado trabajos en la literatura que analicen el problema.

En cuanto a su utilidad para el diagnóstico de enfermedad, bastaría revisar el meta-análisis² en que se señala que el PPD es positivo en pacientes no inmunodeprimidos recién diagnosticados aproximadamente en poco más del 60%. Y si pensamos que el PPD positivo puede ser efecto de la vacuna, de infecciones transitorias, o de infecciones por otras micobacterias, resulta que su utilidad para el diagnóstico de enfermedad tuberculosa es muy discutible.

Dr. Juan Carlos Rodríguez
Servicio Médico-Quirúrgico
Instituto Nacional del Tórax

Bibliografía

1.- FARHAT M, GREENWAY C, PAI M, MENZIES D. False positive-tuberculin skin test: what is the absolute effect of BCG and nontuberculous mycobacteria? Int J Tuberc Lung Dis 2006;10:1192-204.

2.- PAI M, ZWERLING A, MENZIES D. Systematic Review: T cell based assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection: An update. Ann Intern Med 2008; 149: 177-84.

Santiago, 23 de Octubre, 2012