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Revista chilena de enfermedades respiratorias

On-line version ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. vol.37 no.4 Santiago Dec. 2021

http://dx.doi.org/10.4067/s0717-73482021000300303 

Actualizaciones

Estudios de prevalencia del síndrome de apneas obstructivas del sueño en la población adulta

Studies of prevalence of obstructive sleep apnea syndrome in adult population

Fernando Saldías P.* 

Isabel Leiva R.* 

Gerardo Salinas R.a 

Lisandro Stuardo T.* 

*Departamento de Enfermedades Respiratorias, División de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

aInterno de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile.

Resumen

El síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) es un trastorno respiratorio común asociado con múltiples consecuencias adversas para la salud y su prevalencia ha aumentado en paralelo con el aumento de la obesidad en la población.

Métodos:

revisión sistemática que examina los estudios de prevalencia de SAHOS en la población general. Se incluyeron los estudios transversales y los componentes transversales de los estudios longitudinales que midieron objetivamente la prevalencia de SAHOS en adultos empleando instrumentos de laboratorio. Se evaluaron cuarenta estudios poblacionales de las 8.876 publicaciones encontradas en la búsqueda sistemática realizada en PubMed y otras bases de datos.

Resultados:

Se ha observado importantes diferencias metodológicas en los estudios poblacionales, lo cual ha determinado una amplia variación en la prevalencia de SAHOS reportada, con un valor promedio de 36,9% (IC95% 28,3-45,4%) en hombres y 24,0% (IC 95% 16,3-31,6%) en mujeres. Se ha reportado un aumento en la prevalencia de SAHOS en el curso del tiempo desde 1987 hasta el 2020. Esta condición es más prevalente en varones, aumenta progresivamente con la edad y se asocia a la obesidad. La somnolencia diurna excesiva se ha asociado al diagnóstico de SAHOS, pero sólo una fracción de los sujetos con índice de apnea-hipopnea ≥ 5 eventos/hora presentan somnolencia diurna.

Conclusión:

La prevalencia de SAHOS ha aumentado en los estudios poblacionales realizados en el curso del tiempo. La variabilidad reportada en la prevalencia de SAHOS probablemente esté relacionada con los diferentes equipos y definiciones operacionales empleados en el proceso diagnóstico, y las características de los sujetos examinados, incluyendo el importante aumento de la obesidad en la población.

Palabras clave: Estudios epidemiológicos; estudios transversales; apnea obstructiva del sueño; prevalencia; obesidad; Somnolencia excesiva

ABSTRACT

Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is a common disorder associated with multiple adverse health consequences and its prevalence is increasing in parallel with global rising in obesity.

Methods:

We have developed a systematic review to examine obstructive sleep apnea syndrome prevalence studies in adults in the general population. We included the cross-sectional studies and the cross-sectional components of longitudinal studies that objectively measured OSAS in adults using laboratory instruments. Forty studies out of 8,876 articles found by systematically searching in PubMed and other databases were included in this review.

Results:

Substantial methodological heterogeneity in population prevalence studies has been observed, determining a wide variation in OSAS prevalence defined at an apnea-hypopnea index (AHI) ≥ 5 events/hour, the average OSAS prevalence was 36.9% (CI95% 28.3-45.4%) in men and 24.0% (CI95% 16.3-31.6%) in women. The OSAS prevalence has increased over the time. OSAS is more prevalent in men than in women and increases with age and obesity. Excessive daytime sleepiness has been suggested as the most important symptom associated to OSAS, but only a fraction of subjects with AHI ≥ 5 events/hour report daytime sleepiness.

Conclusion:

The prevalence of OSAS has increased in epidemiological studies over time. The differences in reported prevalence of obstructive sleep apnea are probably due to different diagnostic equipment, operational definitions, study design and characteristics of included subjects, including effects of the obesity epidemic.

Key words: Epidemiologic studies; cross-sectional studies; Sleep Apnea, obstructive; prevalence; obesity; Disorders of Excessive somnolence

Introducción

El síndrome de apneas hipopneas obstructivas del sueño (SAHOS) se caracteriza por episodios recurrentes de obstrucción parcial o completa de la vía aérea superior durante el sueño, ocasionando fragmentación del sueño, somnolencia diurna excesiva, disminución del estado de alerta, aumento del riesgo de accidentabilidad y morbilidad cardiovascular significativa1-4. El cuadro clínico variable e inespecífico y los costos asociados al proceso diagnóstico han limitado el acceso de los pacientes a un tratamiento efectivo, se estima que entre el 80-90% de los casos no son diagnosticados en forma oportuna5-7. El diagnóstico y la gravedad de la condición se estiman midiendo el índice de apneas-hipopneas (IAH), es decir, el número medio de apneas e hipopneas por hora de sueño1,3. El trastorno funcional se define cuando el índice de apneas-hipopneas es mayor o igual a cinco eventos/hora de sueño y el síndrome de apneas hipopneas obstructivas del sueño cuando el IAH ≥ 5 eventos/hora se acompaña de somnolencia diurna u otros síntomas acompañantes tales como fatigabilidad diurna, fragmentación del sueño, episodios de sofocación nocturna o dificultad para concentrarse8. La Asociación Americana de Medicina del Sueño (AAMS) ha clasificado la somnolencia diurna tomando en consideración el impacto en la vida social durante el día9. Sin embargo, la escala de somnolencia de Epworth ha sido la principal medida utilizada para definir la somnolencia diurna10. Los equipos de polisomnografía (PSG) y poligrafía respiratoria (PR) empleados en el diagnóstico de esta condición y las definiciones de apnea, hipopnea, desaturación de oxígeno y somnolencia diurna han variado en el curso del tiempo, lo cual ha determinado cambios significativos en las estimaciones de la prevalencia de SAHOS en la población.

Los estudios de cohorte realizados en clínicas de sueño o poblaciones seleccionadas no permiten estimar la prevalencia de SAHOS en la población general, debido a la evaluación e inclusión de pacientes con riesgo elevado de SAHOS (sesgo de selección). En los primeros estudios de prevalencia de SAHOS realizados en la población general, cuando se consideraba un trastorno respiratorio poco prevalente, los registros de sueño se realizaban en submuestras con riesgo elevado de SAHOS en una primera etapa y la prevalencia estimada en toda la población se basaba en el supuesto que el resto de los sujetos no tenían este problema de salud. La prevalencia estimada del SAHOS en estos estudios era relativamente baja, fluctuando entre 0,7% y 3,3% de la población11-15.

Los estudios epidemiológicos que han examinado el problema identifican a todos los sujetos con apneas obstructivas del sueño definidos por un IAH ≥ 5 eventos/hora. Sin embargo, solo una parte de ellos referirán síntomas asociados a la condición, tales como ronquido intenso y regular, pausas respiratorias presenciadas por testigos y somnolencia diurna. En este artículo examinaremos la prevalencia de SAHOS reportada en los estudios epidemiológicos poblacionales, las principales limitaciones metodológicas de los estudios y las principales variables clínicas asociadas a esta condición en la población adulta.

Métodos

Se realizó una búsqueda sistemática de los estudios primarios relevantes en PubMed (US National Library of Medicine), Scielo, Epistemonikos, Cochrane Library y Web of Science entre enero de 1980 y diciembre de 2020. Las palabras clave de búsqueda y términos MeSH fueron: sleep disordered breathing OR obstructive sleep apnoea OR obstructive sleep apnea OR sleep apnoea hypopnoea OR sleep apnea hypopnea OR sleep apnoea-hypopnoea OR sleep apnea-hypopnea OR sleep apnea syndromes OR sleep apnea, obstructive AND epidemiology OR prevalence AND adult.

Se evaluaron los estudios transversales y el componente transversal de los estudios longitudinales que permitieron estimar la prevalencia de SAHOS en la población adulta utilizando exámenes de laboratorio tradicionales empleados en el proceso diagnóstico (polisomnografía, poligrafía respiratoria u oximetría). Se incluyeron los estudios que informaron la prevalencia de SAHOS o trastornos respiratorios del sueño estimada mediante el índice de apneas-hipopneas, índice de eventos respiratorios o índice de desaturación, incluso cuando la población del estudio fue preseleccionada utilizando herramientas de detección antes de realizar los estudios de sueño. Se excluyeron los estudios realizados en clínicas de sueño, grupos de riesgo seleccionados, estudios basados exclusivamente en cuestionarios o realizados en población infantil.

Para evaluar la calidad de los estudios, utilizamos una herramienta de evaluación diseñada específicamente para evaluar los estudios de prevalencia16,17. Los estudios seleccionados fueron clasificados utilizando los ocho componentes de esta herramienta: aleatoriedad de la muestra, idoneidad del marco de muestreo, tamaño de la muestra, uso de instrumento de medición estándar, imparcialidad de los evaluadores, tasa de respuesta y descripción de los grupos no encuestados, informe de los intervalos de confianza y descripción de la prevalencia en subgrupos seleccionados. A cada componente se le dio una valoración de 0, 0,5 o 1 punto si se cumplía o no con el criterio examinado. El puntaje máximo asignado a un estudio era de ocho puntos.

El proceso de búsqueda, evaluación de la calidad y selección de artículos fue realizado por dos investigadores (FS, IL) de forma independiente y las discordancias fueron discutidas con un tercer investigador (LS), con el propósito de evitar sesgos, dar solución a las discrepancias y a la falta de información. Los artículos primarios fueron evaluados por resúmenes y título, excluyendo aquellos que no cumpliesen los criterios definidos en esta revisión. El proceso de codificación y vaciamiento de información se realizó en una planilla ad hoc que contenía la información de los autores, título del estudio, fecha de publicación, diseño del estudio, fuentes de información, características de la población examinada, criterios de inclusión y exclusión, estrategias de búsqueda, proceso de selección y recolección de la información, instrumentos empleados para la medición de los resultados, descripción de los resultados primarios y secundarios, síntesis de los resultados y evaluación de los riesgos de sesgo. Para ello se empleó la metodología propuesta por la organización Epistemonikos y la lista de verificación STROBE recomendada para el reporte de la evidencia de los estudios epidemiológicos observacionales18. En este proceso, se identificaron 8.876 publicaciones y 40 de ellas cumplieron con los criterios de la revisión.

Resultados

Prevalencia de SAHOS

Se identificaron cuarenta estudios epidemiológicos que examinaron la prevalencia de SAHOS basados en la población general realizados en América, Europa, Asia y Oceanía publicados entre 1987 y 2020 (Tabla 1)19-58. Veinte y cinco estudios examinaron una muestra aleatoria de la población adulta, seleccionada por edad y/o sexo19,20,22,24-28,36,37,39,40,42-46,48,50-53,55,56,58. Diez y ocho estudios fueron implementados en dos etapas, en la primera etapa, se realizaron cuestionarios de sueño a una muestra aleatoria de la población y en la segunda etapa se realizó estudios del sueño con equipos de polisomnografía o poligrafía respiratoria a una muestra aleatoria de sujetos que respondieron la encuesta, con sobremuestreo de los sujetos que refirieron ronquidos y somnolencia diurna, y luego ajustaron sus resultados a la población general 21,24,27,28,30-33,36,38,44,47,49,50,53,56-58.

Tabla 1 Características generales de los estudios de prevalencia de síndrome de apneas obstructivas del sueño realizados en población adulta 

Características n de estudios
Zona geográfica
Europa 14
Norteamérica 9
América Latina 2
Asia 12
Oceanía 3
Fecha de publicación
1980 - 1989 1
1990 - 1999 7
2000 - 2009 18
2010 - 2020 14
Características de la población
Población adulta general 2
Subgrupos seleccionados por edad 24
Subgrupos seleccionados por género 2
Subgrupos seleccionados por edad y sexo 12
Tamaño de la muestra seleccionada
100 - 200 7
201 - 400 13
401 - 600 5
601 - 1.000 6
> 1.000 9
Procedimiento diagnóstico
Polisomnografía (Tipo 1 y 2) 20
Poligrafía respiratoria (Tipo 3) 12
Oximetría o pletismografía (Tipo 4) 8
Reporte de los eventos respiratorios
Índice de apneas-hipopneas 22
Índice de eventos respiratorios 16
Índice de desaturación 2
Evaluación de la calidad de los estudio
3 - 4 puntos 8
5 - 6 puntos 19
7 - 8 puntos 13
Prevalencia estimada de SAHOS Media
(IAH ≥ 5 eventos/h) según año del estudio (IC95%)
14,5%
1987-1999 (5,8-23,1%)
#26,3%
2000-2009 (12,0-40,6%)
#39,4%
2010-2020 (26,2-52,6%)

En veinte y tres estudios, la definición operacional de los trastornos respiratorios del sueño estuvo basada en la cuantificación del índice de apneas-hipopneas o número de eventos respiratorios por hora de registro19,22,25,26,28,29,34,37,40-43,46-53,55,56,58, mientras que en diez y siete estudios se incluyó en la definición operacional la presencia de somnolencia diurna excesiva, lo cual ha sido recomendado por la Asociación Americana de Medicina de Sueño20,21,23,24,27,30-33,35,36,38,39,44,45,54,57.

La prevalencia de SAHOS (IAH ≥ 5 eventos/hora) varía ampliamente en los estudios poblacionales con un valor promedio de 34,5% (IC95% 25,7-43,2%). La media aritmética de la prevalencia de apneas obstructivas del sueño definida por un IAH ≥ 5 eventos/hora fue 36,9% (IC95% 28,3-45,4%) en hombres y 24,0% (IC 95% 16,3-31,6%) en mujeres (Tabla 2). El síndrome de apneas obstructivas del sueño moderado-severo definido por un índice de apnea-hipopnea ≥ 15 eventos respiratorios/hora ocurrió en 19,3% (IC95% 13,4-25,2%) de los varones y 9,9% (IC 95% 6,1-13,7%) de las mujeres (Figura 1).

Figura 1 Prevalencia de SAHOS moderado-grave (IAH ≥ 15 eventos/hora) en la población adulta. 

Tabla 2 Estimación de la prevalencia de síndrome de apneas obstructivas del sueño en la población adulta19-58 

Estudio, año País Estudio del sueño n Grupo etáreo IAH ≥ 5 IAH ≥ 15 IAH ≥ 30
Ancoli-Israel, 1987 San Diego Estado Unidos Tipo 4 358 ≥ 65 Global: 18%
M: 20,4%
F: 16,4%
_______ _______
Jennum, 1992 Copenhague Dinamarca Tipo 4 748 30 - 60 RDI ≥5
M: 10,9%
F: 6,3%
_______ _______
Young, 1993 Wisconsin Estados Unidos Tipo 1 602 30 - 60 M: 24%
F: 9%
M: 9,1%
F: 4%
_______
Olson, 1995 Newcastle Australia Tipo 4 441 35 - 69 RDI ≥ 5: 68,7%
M: 78,1%
F: 56,7%
RDI ≥ 15: 17,9%
M: 25,9%
F: 7,7%
RDI ≥ 25: 8,6%
M: 12,6%
F: 3,6%
Marin, 1997 Zaragoza España Tipo 4 1.222 > 18 ODI ≥ 10: 11%
M: 15,0%
F: 6,0%
_______ _______
Bixler, 1998 Pennsylvannia Estados Unidos Tipo 1 741 20 - 100 M: 17,0% M: 7,2% _______
Neven, 1998 Krimpen a/d Lek Holanda Tipo 4 173 M ≥ 35
F ≥ 50
Global: 14,5%
M: 16,1%
F: 4,2%
_______ _______
Ferini-Strambi, 1999 Abbiategrasso Italia Tipo 4 365 F: 40 - 65 RDI ≥ 5
F: 20,5%
RDI ≥ 10
F: 9,9%
_______
Bixler, 2001 Pennsylvannia Estados Unidos Tipo 1 1.000 20 - 100 _______ F: 2,2% _______
Durán, 2001 Vitoria-Gasteiz España Tipo 1 555 30 - 70 M: 26,2%
F: 28,0%
M: 14,2%
F: 7,0%
M: 6,8%
F: 2,9%
Tishler, 2003 Cleveland Estados Unidos Tipo 3 286 ≥ 18 Global: 36,7% Global: 10,1%
M: 15%
F: 8,2%
_______
Ip, 2001 Hong Kong China Tipo 1 150 30 - 60 M: 8,8% M: 5,3% _______
Ip, 2004 Hong Kong China Tipo 1 105 30 - 60 F: 3,7% F: 1,2% _______
Udwadia, 2004 Bombay India Tipo 3 250 35 - 65 M: 19,5% M: 8,4% _______
Kim, 2004 Ansan Corea Tipo 1 y 2 457 40 - 69 M: 27,1%
F: 16,8%
M: 10,1%
F: 4,7%
_______
Tanigawa, 2004 Osaka, Ikawa, Kyowa. Japón Tipo 4 1.424 40 - 69 ODI3% ≥ 5
M: 40,4%
ODI3% ≥ 15
M: 9,0%
_______
Li, 2005 Changchun China Tipo 3 200 ≥ 21 Global: 4,81% _______ _______
Sharma, 2006 Delhi India Tipo 1 150 30 - 60 Global: 13,74%
M: 19,7%
F: 7,4%
_______ _______
Mehra, 2007 Cohortes prospectivas Estados Unidos Tipo 2 2.911 ≥ 65 M: 58,4-61,9% M: 26,4% _______
Nakayama- Ashida, 2008 Osaka Japón Tipo 3 305 23 - 59 M: 59,7% M: 22,3% M: 6,6%
Plywaczewski, 2008 Varsovia Polonia Tipo 1 y 3 676 41 - 72 Global: 27,8%
M: 36,5%
F: 18,5%
_______ _______
Marshall, 2008 Busselton Australia Tipo 3 380 40 - 65 RDI ≥ 5
Global: 25%
RDI ≥ 15
Global: 4,7%
_______
Punjabi, 2009 Cohortes prospectivas Estados Unidos Tipo 2 6.294 ≥ 40 Global: 45,5%
M: 57,1%
F: 35,4%
Global: 17,0%
M: 23,9%
F: 10,9%
Global: 5,4%
M: 8,2%
F: 3,0%
Mihaere, 2009 Wellington
Nueva Zelandia
Tipo 4 358 30 - 59 RDI ≥ 5
M: 12,5%
F: 3,4%
RDI ≥ 15
Maori: 6,5%
No Maori: 1,5%
M: 3,9%
F: 0,2%
_______
Johansson, 2009 Kinda Suecia Tipo 3 331 71 - 87 Global: 55%
M: 60,9%
F: 49,7%
Global: 23%
M: 26,2%
F: 19,8%
Global: 7%
M: 8,5%
F: 5,4%
Reddy, 2009 Delhi India Tipo 1 360 30 - 65 Global: 9,3%
M: 13,5%
F: 5,5%
Global: 6,1% _______
Tufik, 2010 Sao Paulo Brasil Tipo 1 1.402 20 - 80 Global: 32,9%
M: 40,6%
F: 26,1%
Global: 16,9%
M: 24,8%
F: 9,6%
_______
Soriano, 2010 Palma de Mallorca
España
Tipo 3 117 30 - 80 IAH > 10: 35,9%
M: 42%
F: 29%
_______ _______
Hrubos-Strøm, 2011 Tres condados centro oriental Noruega Tipo 1 518 30 - 65 Global: 16% Global: 8% _______
Sforza, 2011 Saint-Ettiene Francia Tipo 3 641 65 _______ Global: 57% Global: 24%
Franklin, 2013 Uppsala Suecia Tipo 2 399 20 - 70 F: 50% F: 20% F: 5,9%
Peppard, 2013 Wisconsin Estados Unidos Tipo 1 1.520 30 - 70 Global: 32,7%
M: 33,9%
F: 17,4%
Global: 11,3%
M: 13%
F: 5,6%
_______
Lee, 2014 Jukjeon-dong, distrito de Yongin Corea Tipo 1 348 ≥ 60 Global: 73,0%
M: 81,5%
F: 65,7%
Global: 38,1%
M: 52,6%
F: 26,3%
Global: 17,2%
M: 25,9%
F: 8,9%
Redline, 2014 Comunidad latina Estados Unidos Tipo 3 14.440 18 - 74 Global: 25,8%
M: 34,3%
F: 18,0%
Global: 9,8%
M: 14,4%
F: 5,6%
Global: 3,9%
M: 6,4%
F: 1,6%
Heinzer, 2015 Lausanne Suiza Tipo 2 2.121 40 - 85 M: 83,8%
F: 60,8%
M: 49,7%
F: 23,4%
_______
Mosharraf- Hossain, 2015 Dakha Bangladesh Tipo 1 120 30 - 60 Global: 11,91%
M: 17,37%
F: 6,25%
_______ _______
Arnardottir, 2016 Reykjavik Islandia Tipo 3 415 42 - 66 Global: 39,5%
M: 52,1%
F: 31,0%
Global: 15,4%
M: 23,2%
F: 9,5%
Global: 2,9%
M: 4,7%
F: 1,4%
Tan, 2016 National Health Study
Singapur
Tipo 3 242 21 - 79 Global: 70,8% Global: 30,5% Global: 10,5%
Fietze, 2018 Pomerania Alemania Tipo 1 1.208 20 - 81 Global: 45,9%
M: 59,4%
F: 33,2%
Global: 21,2%
M: 29,7%
F: 13,2%
Global: 7,7%
M: 11,6%
F: 4,1%
Saldías, 2020 ENS 2016/17
Región
Metropolitana
Chile
Tipo 3 205 18 - 84 Global: 49,4%
(IC95% 28,8-70,2%)
M: 62,3%
F: 31,1%
Global: 16,2%
(IC 95% 12,4-20,7%)
M: 20,8%
F: 12,6%
Global: 5,6%
(IC95% 3,5-8,9%)
M: 8,7%
F: 3,1%

IAH: Índice de apneas e hipopneas, RDI: Índice de eventos respiratorios, ODI: Índice de desaturación, M: Masculino, F: Femenino. Tipo de estudio del sueño: Tipos 1 y 2: Polisomnografía en el laboratorio de sueño o el hogar; Tipo 3: Poligrafía respiratoria en el hogar; Tipo 4: Oximetría/Pletismografía en el hogar.

La gran heterogeneidad de los estudios determinada por las características de las poblaciones examinadas, el sistema de muestreo, los equipos empleados para establecer el diagnóstico, los criterios diagnósticos y los puntos de corte establecidos en los diferentes estudios no nos permitieron comparar la prevalencia de SAHOS en diferentes áreas geográficas y tampoco estimar con precisión los cambios acontecidos en el tiempo.

Variables clínicas asociadas a los trastornos respiratorios del sueño en los estudios poblacionales

Las principales variables clínicas asociadas al síndrome de apneas-hipopneas obstructivas del sueño mencionadas en los estudios poblacionales fueron la edad, sexo, obesidad, hipertensión arterial, ronquido intenso y la somnolencia diurna (Tabla 3).

Tabla 3 Factores asociados al síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño en la población adulta 

Estudio, año País Calidad del estudio Factores asociados a SAHOS
Ancoli-Israel, 1987 San Diego Estado Unidos 4,0 Edad, sexo, IMC, somnolencia diurna
Jennum, 1992 Copenhague Dinamarca 4,5 Edad, sexo, IMC, tabaco, alcohol, ronquido, somnolencia
Young, 1993 Wisconsin Estados Unidos 7,5 Edad, sexo, IMC, ronquido, somnolencia
Olson, 1995 Newcastle Australia 4,5 Edad, circunferencia cervical
Marin, 1997 Zaragoza España 6,0 Sexo
Bixler, 1998 y 2001 Pennsylvannia Estados Unidos 6,5 Edad, sexo, IMC
Neven, 1998 Krimpen a/d Lek Holanda 3,0 Sexo
Ferini-Strambi, 1999 Abbiategrasso Italia 4,5 Edad, IMC, circunferencia cervical, menopausia, ronquido
Durán, 2001 Vitoria-Gasteiz España 6,0 Edad, sexo, IMC, hipertensión, ronquido, pausas respiratorias
Tishler, 2003 Cleveland Estados Unidos 7,0 Edad, sexo, IMC, índice cintura/cadera, colesterol sérico
Ip, 2001 y 2004 Hong Kong China 5,0 Edad, sexo, IMC, ronquido
Udwadia, 2004 Bombay India 7,5 IMC, circunferencia cervical, diabetes, ronquido, sueño poco reparador, somnolencia, fatigabilidad
Kim, 2004 Ansan Corea 8,0 Sexo, IMC, hipertensión
Tanigawa, 2004 Osaka, Ikawa, Kyowa. Japón 4,5 Hipertensión
Sharma, 2006 Delhi India 6,5 Edad, sexo, IMC, índice cintura/cadera, ronquido
Mehra, 2007 Cohortes prospectivas Estados Unidos 5,5 Edad, IMC, hipertensión, enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca, ronquido, somnolencia
Nakayama-Ashida, 2008 Osaka Japón 6,0 Edad, IMC, ronquido, no se asoció a la somnolencia
Plywaczewski, 2008 Varsovia Polonia 5,5 Edad, sexo
Punjabi, 2009 Cohortes prospectivas Estados Unidos 5,5 Sexo, IMC, hipertensión, diabetes
Mihaere, 2009 Wellington Nueva Zelandia 5,5 Edad, sexo, IMC, circunferencia cervical
Johansson, 2009 Kinda Suecia 6,0 La somnolencia diurna no se asoció al riesgo de SAHOS
Reddy, 2009 Delhi India 6,0 Edad, sexo, IMC, índice cintura/cadera, ronquido
Tufik, 2010 Sao Paulo Brasil 8,0 Edad, sexo, IMC
Soriano, 2010 Palma de Mallorca España 3,5 Sexo
Hrubos-Strøm, 2011 Tres condados centro oriental Noruega 7,5 La somnolencia diurna no se asoció al riesgo de SAHOS
Sforza, 2011 Saint-Ettiene Francia 7,0 Sexo, IMC, hipertensión
Franklin, 2013 Uppsala Suecia 7,0 Edad, IMC, hipertensión La somnolencia diurna no se asoció al riesgo de SAHOS
Peppard, 2013 Wisconsin Estados Unidos 8,0 Edad, sexo, IMC
Lee, 2014 Jukjeon-dong, distrito de Yongin. Corea 5,5 Edad, sexo, IMC, ronquido
Redline, 2014 Comunidad latina Estados Unidos 8,0 Edad, sexo, IMC, hipertensión, diabetes
Heinzer, 2015 Lausanne Suiza 8,0 Edad, sexo, IMC, circunferencia cervical, índice cintura/cadera, ronquido, hipertensión, diabetes, síndrome metabólico, depresión La somnolencia diurna no se asoció al riesgo de SAHOS
Mosharraf-Hossain, 2015 Dakha Bangladesh 5,5 Edad, sexo, IMC, índice cintura/cadera, ronquido
Arnardottir, 2016 Reykjavik Islandia 6,5 IAH no se relacionó a los síntomas o somnolencia diurna
Fietze, 2018 Pomerania Alemania 7,5 Edad, sexo, IMC, índice cintura/cadera, ronquido, hipertensión, diabetes, síndrome metabólico, enfermedad cardiovascular
Saldías, 2020 Región Metropolitana Chile 7,0 Edad, sexo, IMC, circunferencia cervical y de cintura, hipertensión, diabetes, dislipidemia, ronquido, pausas respiratorias La somnolencia diurna no se asoció al riesgo de SAHOS

SAHOS: Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño; calidad del estudio: 0 a 8 puntos; IMC: Índice de masa corporal.

Edad

En veinte y cuatro estudios poblacionales se reportó la asociación entre la edad y la prevalencia de SAHOS19-22,24,26,27-31,36-39,42,44,45,49,50-52-54,57,58. La frecuencia de los ronquidos aumenta con la edad hasta alrededor de los 50 a 60 años y luego disminuye tanto en hombres como en mujeres20,28,30,31. La prevalencia de SAHOS también aumenta con la edad, independiente de otros factores de riesgo, tales como el sobrepeso y la obesidad22,24,27,28,44,45,50,51,53,56,58. En el estudio de Tufik y cols. realizado en Sao Paulo, Brasil, se pone en evidencia la clara asociación que existe entre la edad y la prevalencia de SAHOS en ambos sexos (Figura 2)45. Además, la prevalencia de SAHOS en la mujer aumenta significativamente después de la menopausia acercándose a la prevalencia reportada en varones24,27,28,39,45,50,53,58.

Figura 2 Prevalencia de SAHOS moderado-grave (IAH ≥ 15 eventos/hora) según edad y sexo en la población adulta (Tufik y cols., 2010). 

Sexo

En veinte y siete estudios poblacionales se comunica la asociación entre el sexo y la prevalencia de SAHOS19-21,23-25,27,28-31,33,36,39,41,42,44-46,48, 50-54,57,58. El SAHOS es más común en hombres que en mujeres, la relación hombre-mujer es cercana a 2:1 en los estudios poblacionales (IC95% 1,7-2,3; rango: 0,9-3,8), elevándose a 3,5:1 en pacientes con SAHOS moderado-severo (IC95% 1,2-5,6; rango: 1,3-19,5) (Tabla 2, Figura 1)19-25,27-31,33,36,39-46,50,51-58. El autoreporte de ronquidos también predomina en los varones en los estudios poblacionales20,28,36,44,53,54,59-62.

Obesidad

El sobrepeso y la obesidad es un factor de riesgo importante asociado al ronquido y el síndrome de apneas obstructivas del sueño, la mayoría de los pacientes con SAHOS tienen sobrepeso u obesidad19-22,24,26-33,36-38,41,42,44,45,48-54,57,58. En el estudio realizado en la Región Metropolitana, Chile, se evidencia la asociación entre la obesidad y el riesgo de SAHOS en ambos sexos (Figura 3)58. El índice de masa corporal y el índice cintura/cadera se han asociado al riesgo de SAHOS en los estudios poblacionales19-21,26-33,36-38,41,42,44,45,48-53,54,56-58.

Figura 3 Prevalencia de SAHOS moderado-grave (IAH ≥ 15 eventos/hora) en la población adulta según estado nutricional (Saldías y cols, 2020). 

Hipertensión arterial

El síndrome de apneas obstructivas del sueño y la hipertensión arterial son problemas de salud prevalentes en la población adulta, muchas personas padecen ambas condiciones. Varios estudios poblacionales de corte transversal han encontrado una asociación entre el índice de apneas-hipopneas y el diagnóstico de hipertensión arterial28,33,34,37,41,48,49,52,53,57,58.

Somnolencia diurna excesiva

En algunos estudios poblacionales, la somnolencia diurna se ha relacionado con los ronquidos y el diagnóstico de SAHOS basados en la cuantificación del índice de apneashiponeas19-21,32,37; lo cual no aconteció en otros estudios38,43,47,49,53,55,58. En el estudio de cohorte de sueño de Wisconsin, alrededor del 23% de las mujeres y 16% de los varones con un IAH ≥ 5 eventos/hora reportaron somnolencia diurna excesiva21. Hallazgos similares fueron reportados en el Sleep Heart Health Study empleando la escala de somnolencia de Epworth, con un aumento significativo y progresivo en la somnolencia asociado al aumento del IAH, independiente de la edad, sexo e IMC63.

Discusión

Los principales hallazgos de esta revisión son los siguientes: 1) Los estudios poblacionales evidencian que el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño es un problema de salud pública prevalente que afecta a alrededor de un tercio de la población adulta19-58; 2) Esta condición es más prevalente en varones (relación H:M = 2:1), aumenta progresivamente con la edad, especial-mente en las mujeres después de la menopausia y se asocia significativamente con la obesidad e hipertensión arterial1,3,19-58; 3) La prevalencia de SAHOS reportada en los estudios poblacionales ha sido muy variable (promedio: 34,5%; rango: 4,8-73%) dependiendo de las características de la población examinada (edad, sexo, etnia, comorbilidades), diseño de los estudios (sistema de muestreo), equipos empleados para establecer el diagnóstico (polisomnografía, poligrafía respiratoria u oximetría/pletismografía), definiciones operacionales y criterios diagnósticos de SAHOS19-58. Debido a la gran heterogeneidad de los estudios no fue posible examinar con precisión los cambios acontecidos en la prevalencia de SAHOS en diferentes áreas geográficas en el curso del tiempo.

Basados en los estudios poblacionales, Benjafield y cols. han estimado que 936 millones (IC95% 903-970) de adultos entre 30 y 69 años tienen SAHOS (índice de apneas-hipopneas ≥ 5 eventos/hora) y 425 millones (IC95% 399-450) tienen SAHOS moderado-severo en el mundo64.

La mayor prevalencia de SAHOS en varones ha sido atribuida a los efectos de las hormonas sexuales sobre los músculos y la colapsabilidad de la vía aérea superior, y a diferencias de género en la distribución de la grasa corporal y en la anatomía y función de la faringe65,66. Las hormonas sexuales podrían desempeñar un papel importante en la patogénesis de esta condición, ya que la prevalencia de SAHOS en los estudios poblacionales parece ser mayor en las mujeres postmenopáusicas28,39,45,58. Sin embargo, la participación de las hormonas sexuales en este problema no ha sido claramente definido y las diferencias de género en la prevalencia de SAHOS se mantienen en los ancianos24,27,28,39,45,51.

En los estudios poblacionales, la prevalencia de SAHOS aumenta progresivamente con la edad en ambos sexos, especialmente en la mujer después de la menopausia28,39,45,58. El índice de apnea-hipopnea aumenta en los ancianos pero no necesariamente asociado a somnolencia diurna, lo cual dificulta la interpretación de los resultados43,47,49,53,55,58. De hecho, varios estudios han reportado escasa o nula asociación entre los trastornos respiratorios del sueño y la morbimortalidad en el adulto mayor, por lo cual se ha sugerido que la apnea obstructiva del sueño en los adultos mayores representaría una entidad clínica diferente67.

En los estudios poblacionales, el índice de apnea-hipopnea se ha asociado al índice de masa corporal19-21,26-33,36,41,42,44,45,48-54,56-58, la circunferencia cervical22,26,32,42,53,58 y el índice de cintura/cadera29,36,44,53,54,57,58. Se ha propuesto que la obesidad favorece los trastornos respiratorios del sueño debido a la reducción del lumen faríngeo por depósito de grasa en las paredes de la faringe, disminución de la tracción longitudinal sobre la vía aérea superior y la pérdida del estímulo ventilatorio por resistencia a la leptina68. Young y cols.69 comunicaron que cerca de dos tercios de los pacientes con SAHOS moderado-severo tenían sobrepeso u obesidad. Esto pone de relieve la necesidad de implementar estrategias efectivas para promover la pérdida de peso en la población para prevenir el desarrollo de SAHOS con sus graves consecuencias para la salud.

En algunos estudios poblacionales se ha demostrado una asociación significativa entre el índice de apnea-hipopnea y la somnolencia diurna19-21,32,37, mientras que en otros estudios no se ha demostrado esta asociación38,43,47,49,53,55,58. Solo una fracción de los pacientes con SAHOS reportan somnolencia diurna, la cual puede ser atribuida a la fragmentación del sueño o deberse a múltiples factores no relacionados con esta entidad, tales como el ronquido, sobrepeso y los trastornos del ánimo. Svensson y cols. encontraron que los ronquidos y no el índice de apneas-hipopneas estaban relacionados con la somnolencia diurna70.

Las principales limitaciones de los estudios poblacionales descritos en esta revisión sistemática están relacionados con su diseño: a) La gran variabilidad en los resultados reportados están relacionados con las diferencias metodológicas de los estudios primarios, debido a las características de la población examinada, las definiciones operacionales del problema de salud, los equipos empleados en el proceso diagnóstico y los cambios acontecidos en el tiempo en algunas variables asociadas a este problema de salud, tales como el envejecimiento y el aumento de la obesidad en la población; b) En los estudios poblacionales es difícil controlar las variables confundentes y no es posible definir con precisión el grado de asociación entre las variables de exposición y el resultado; c) El sesgo de agregación que es implícito al diseño tiende a adjudicar a todos los individuos las características del grupo al que pertenecen y no permiten hacer inferencias acerca de los factores de riesgo a nivel individual; d) Los estudios son particularmente sensibles a los sesgos de información, siendo relevante evaluar el posible efecto de la edad y la temporalidad en los resultados.

Conclusiones

Los estudios poblacionales realizados en diferentes áreas geográficas han demostrado que el SAHOS constituye un serio problema de salud pública19-58,64. Esta condición está relacionada con la edad, sexo, obesidad y otros factores de riesgo, y sólo una parte de los sujetos con SAHOS refieren somnolencia diurna, lo cual complica la interpretación de los resultados. La estimación de la prevalencia de SAHOS reportada en los estudios poblacionales puede ser utilizada para la planificación e implementación de políticas públicas que abordan este importante problema de salud pública. Los cambios reportados en la prevalencia de esta condición en el curso de tiempo se deben probablemente al empleo de diferentes procedimientos diagnósticos, definiciones operacionales, diseños metodológicos, características de las poblaciones examinadas y el aumento de los factores de riesgo, especialmente el envejecimiento de la población y la obesidad.

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