Introducción
El síndrome de apneas hipopneas obstructivas del sueño (SAHOS) se caracteriza por episodios recurrentes de obstrucción parcial o completa de la vía aérea superior durante el sueño, ocasionando fragmentación del sueño, somnolencia diurna excesiva, disminución del estado de alerta, aumento del riesgo de accidentabilidad y morbilidad cardiovascular significativa1-4. El cuadro clínico variable e inespecífico y los costos asociados al proceso diagnóstico han limitado el acceso de los pacientes a un tratamiento efectivo, se estima que entre el 80-90% de los casos no son diagnosticados en forma oportuna5-7. El diagnóstico y la gravedad de la condición se estiman midiendo el índice de apneas-hipopneas (IAH), es decir, el número medio de apneas e hipopneas por hora de sueño1,3. El trastorno funcional se define cuando el índice de apneas-hipopneas es mayor o igual a cinco eventos/hora de sueño y el síndrome de apneas hipopneas obstructivas del sueño cuando el IAH ≥ 5 eventos/hora se acompaña de somnolencia diurna u otros síntomas acompañantes tales como fatigabilidad diurna, fragmentación del sueño, episodios de sofocación nocturna o dificultad para concentrarse8. La Asociación Americana de Medicina del Sueño (AAMS) ha clasificado la somnolencia diurna tomando en consideración el impacto en la vida social durante el día9. Sin embargo, la escala de somnolencia de Epworth ha sido la principal medida utilizada para definir la somnolencia diurna10. Los equipos de polisomnografía (PSG) y poligrafía respiratoria (PR) empleados en el diagnóstico de esta condición y las definiciones de apnea, hipopnea, desaturación de oxígeno y somnolencia diurna han variado en el curso del tiempo, lo cual ha determinado cambios significativos en las estimaciones de la prevalencia de SAHOS en la población.
Los estudios de cohorte realizados en clínicas de sueño o poblaciones seleccionadas no permiten estimar la prevalencia de SAHOS en la población general, debido a la evaluación e inclusión de pacientes con riesgo elevado de SAHOS (sesgo de selección). En los primeros estudios de prevalencia de SAHOS realizados en la población general, cuando se consideraba un trastorno respiratorio poco prevalente, los registros de sueño se realizaban en submuestras con riesgo elevado de SAHOS en una primera etapa y la prevalencia estimada en toda la población se basaba en el supuesto que el resto de los sujetos no tenían este problema de salud. La prevalencia estimada del SAHOS en estos estudios era relativamente baja, fluctuando entre 0,7% y 3,3% de la población11-15.
Los estudios epidemiológicos que han examinado el problema identifican a todos los sujetos con apneas obstructivas del sueño definidos por un IAH ≥ 5 eventos/hora. Sin embargo, solo una parte de ellos referirán síntomas asociados a la condición, tales como ronquido intenso y regular, pausas respiratorias presenciadas por testigos y somnolencia diurna. En este artículo examinaremos la prevalencia de SAHOS reportada en los estudios epidemiológicos poblacionales, las principales limitaciones metodológicas de los estudios y las principales variables clínicas asociadas a esta condición en la población adulta.
Métodos
Se realizó una búsqueda sistemática de los estudios primarios relevantes en PubMed (US National Library of Medicine), Scielo, Epistemonikos, Cochrane Library y Web of Science entre enero de 1980 y diciembre de 2020. Las palabras clave de búsqueda y términos MeSH fueron: sleep disordered breathing OR obstructive sleep apnoea OR obstructive sleep apnea OR sleep apnoea hypopnoea OR sleep apnea hypopnea OR sleep apnoea-hypopnoea OR sleep apnea-hypopnea OR sleep apnea syndromes OR sleep apnea, obstructive AND epidemiology OR prevalence AND adult.
Se evaluaron los estudios transversales y el componente transversal de los estudios longitudinales que permitieron estimar la prevalencia de SAHOS en la población adulta utilizando exámenes de laboratorio tradicionales empleados en el proceso diagnóstico (polisomnografía, poligrafía respiratoria u oximetría). Se incluyeron los estudios que informaron la prevalencia de SAHOS o trastornos respiratorios del sueño estimada mediante el índice de apneas-hipopneas, índice de eventos respiratorios o índice de desaturación, incluso cuando la población del estudio fue preseleccionada utilizando herramientas de detección antes de realizar los estudios de sueño. Se excluyeron los estudios realizados en clínicas de sueño, grupos de riesgo seleccionados, estudios basados exclusivamente en cuestionarios o realizados en población infantil.
Para evaluar la calidad de los estudios, utilizamos una herramienta de evaluación diseñada específicamente para evaluar los estudios de prevalencia16,17. Los estudios seleccionados fueron clasificados utilizando los ocho componentes de esta herramienta: aleatoriedad de la muestra, idoneidad del marco de muestreo, tamaño de la muestra, uso de instrumento de medición estándar, imparcialidad de los evaluadores, tasa de respuesta y descripción de los grupos no encuestados, informe de los intervalos de confianza y descripción de la prevalencia en subgrupos seleccionados. A cada componente se le dio una valoración de 0, 0,5 o 1 punto si se cumplía o no con el criterio examinado. El puntaje máximo asignado a un estudio era de ocho puntos.
El proceso de búsqueda, evaluación de la calidad y selección de artículos fue realizado por dos investigadores (FS, IL) de forma independiente y las discordancias fueron discutidas con un tercer investigador (LS), con el propósito de evitar sesgos, dar solución a las discrepancias y a la falta de información. Los artículos primarios fueron evaluados por resúmenes y título, excluyendo aquellos que no cumpliesen los criterios definidos en esta revisión. El proceso de codificación y vaciamiento de información se realizó en una planilla ad hoc que contenía la información de los autores, título del estudio, fecha de publicación, diseño del estudio, fuentes de información, características de la población examinada, criterios de inclusión y exclusión, estrategias de búsqueda, proceso de selección y recolección de la información, instrumentos empleados para la medición de los resultados, descripción de los resultados primarios y secundarios, síntesis de los resultados y evaluación de los riesgos de sesgo. Para ello se empleó la metodología propuesta por la organización Epistemonikos y la lista de verificación STROBE recomendada para el reporte de la evidencia de los estudios epidemiológicos observacionales18. En este proceso, se identificaron 8.876 publicaciones y 40 de ellas cumplieron con los criterios de la revisión.
Resultados
Prevalencia de SAHOS
Se identificaron cuarenta estudios epidemiológicos que examinaron la prevalencia de SAHOS basados en la población general realizados en América, Europa, Asia y Oceanía publicados entre 1987 y 2020 (Tabla 1)19-58. Veinte y cinco estudios examinaron una muestra aleatoria de la población adulta, seleccionada por edad y/o sexo19,20,22,24-28,36,37,39,40,42-46,48,50-53,55,56,58. Diez y ocho estudios fueron implementados en dos etapas, en la primera etapa, se realizaron cuestionarios de sueño a una muestra aleatoria de la población y en la segunda etapa se realizó estudios del sueño con equipos de polisomnografía o poligrafía respiratoria a una muestra aleatoria de sujetos que respondieron la encuesta, con sobremuestreo de los sujetos que refirieron ronquidos y somnolencia diurna, y luego ajustaron sus resultados a la población general 21,24,27,28,30-33,36,38,44,47,49,50,53,56-58.
Características | n de estudios | |
---|---|---|
Zona geográfica | ||
Europa | 14 | |
Norteamérica | 9 | |
América Latina | 2 | |
Asia | 12 | |
Oceanía | 3 | |
Fecha de publicación | ||
1980 - 1989 | 1 | |
1990 - 1999 | 7 | |
2000 - 2009 | 18 | |
2010 - 2020 | 14 | |
Características de la población | ||
Población adulta general | 2 | |
Subgrupos seleccionados por edad | 24 | |
Subgrupos seleccionados por género | 2 | |
Subgrupos seleccionados por edad y sexo | 12 | |
Tamaño de la muestra seleccionada | ||
100 - 200 | 7 | |
201 - 400 | 13 | |
401 - 600 | 5 | |
601 - 1.000 | 6 | |
> 1.000 | 9 | |
Procedimiento diagnóstico | ||
Polisomnografía (Tipo 1 y 2) | 20 | |
Poligrafía respiratoria (Tipo 3) | 12 | |
Oximetría o pletismografía (Tipo 4) | 8 | |
Reporte de los eventos respiratorios | ||
Índice de apneas-hipopneas | 22 | |
Índice de eventos respiratorios | 16 | |
Índice de desaturación | 2 | |
Evaluación de la calidad de los estudio | ||
3 - 4 puntos | 8 | |
5 - 6 puntos | 19 | |
7 - 8 puntos | 13 | |
Prevalencia estimada de SAHOS | Media | |
(IAH ≥ 5 eventos/h) según año del estudio | (IC95%) | |
14,5% | ||
1987-1999 | (5,8-23,1%) | |
#26,3% | ||
2000-2009 | (12,0-40,6%) | |
#39,4% | ||
2010-2020 | (26,2-52,6%) |
En veinte y tres estudios, la definición operacional de los trastornos respiratorios del sueño estuvo basada en la cuantificación del índice de apneas-hipopneas o número de eventos respiratorios por hora de registro19,22,25,26,28,29,34,37,40-43,46-53,55,56,58, mientras que en diez y siete estudios se incluyó en la definición operacional la presencia de somnolencia diurna excesiva, lo cual ha sido recomendado por la Asociación Americana de Medicina de Sueño20,21,23,24,27,30-33,35,36,38,39,44,45,54,57.
La prevalencia de SAHOS (IAH ≥ 5 eventos/hora) varía ampliamente en los estudios poblacionales con un valor promedio de 34,5% (IC95% 25,7-43,2%). La media aritmética de la prevalencia de apneas obstructivas del sueño definida por un IAH ≥ 5 eventos/hora fue 36,9% (IC95% 28,3-45,4%) en hombres y 24,0% (IC 95% 16,3-31,6%) en mujeres (Tabla 2). El síndrome de apneas obstructivas del sueño moderado-severo definido por un índice de apnea-hipopnea ≥ 15 eventos respiratorios/hora ocurrió en 19,3% (IC95% 13,4-25,2%) de los varones y 9,9% (IC 95% 6,1-13,7%) de las mujeres (Figura 1).
Estudio, año | País | Estudio del sueño | n | Grupo etáreo | IAH ≥ 5 | IAH ≥ 15 | IAH ≥ 30 |
---|---|---|---|---|---|---|---|
Ancoli-Israel, 1987 | San Diego Estado Unidos | Tipo 4 | 358 | ≥ 65 | Global: 18% M: 20,4% F: 16,4% |
_______ | _______ |
Jennum, 1992 | Copenhague Dinamarca | Tipo 4 | 748 | 30 - 60 | RDI ≥5 M: 10,9% F: 6,3% |
_______ | _______ |
Young, 1993 | Wisconsin Estados Unidos | Tipo 1 | 602 | 30 - 60 | M: 24% F: 9% |
M: 9,1% F: 4% |
_______ |
Olson, 1995 | Newcastle Australia | Tipo 4 | 441 | 35 - 69 | RDI ≥ 5: 68,7% M: 78,1% F: 56,7% |
RDI ≥ 15: 17,9% M: 25,9% F: 7,7% |
RDI ≥ 25: 8,6% M: 12,6% F: 3,6% |
Marin, 1997 | Zaragoza España | Tipo 4 | 1.222 | > 18 | ODI ≥ 10: 11% M: 15,0% F: 6,0% |
_______ | _______ |
Bixler, 1998 | Pennsylvannia Estados Unidos | Tipo 1 | 741 | 20 - 100 | M: 17,0% | M: 7,2% | _______ |
Neven, 1998 | Krimpen a/d Lek Holanda | Tipo 4 | 173 | M ≥ 35 F ≥ 50 |
Global: 14,5% M: 16,1% F: 4,2% |
_______ | _______ |
Ferini-Strambi, 1999 | Abbiategrasso Italia | Tipo 4 | 365 | F: 40 - 65 | RDI ≥ 5 F: 20,5% |
RDI ≥ 10 F: 9,9% |
_______ |
Bixler, 2001 | Pennsylvannia Estados Unidos | Tipo 1 | 1.000 | 20 - 100 | _______ | F: 2,2% | _______ |
Durán, 2001 | Vitoria-Gasteiz España | Tipo 1 | 555 | 30 - 70 | M: 26,2% F: 28,0% |
M: 14,2% F: 7,0% |
M: 6,8% F: 2,9% |
Tishler, 2003 | Cleveland Estados Unidos | Tipo 3 | 286 | ≥ 18 | Global: 36,7% | Global: 10,1% M: 15% F: 8,2% |
_______ |
Ip, 2001 | Hong Kong China | Tipo 1 | 150 | 30 - 60 | M: 8,8% | M: 5,3% | _______ |
Ip, 2004 | Hong Kong China | Tipo 1 | 105 | 30 - 60 | F: 3,7% | F: 1,2% | _______ |
Udwadia, 2004 | Bombay India | Tipo 3 | 250 | 35 - 65 | M: 19,5% | M: 8,4% | _______ |
Kim, 2004 | Ansan Corea | Tipo 1 y 2 | 457 | 40 - 69 | M: 27,1% F: 16,8% |
M: 10,1% F: 4,7% |
_______ |
Tanigawa, 2004 | Osaka, Ikawa, Kyowa. Japón | Tipo 4 | 1.424 | 40 - 69 | ODI3% ≥ 5 M: 40,4% |
ODI3% ≥ 15 M: 9,0% |
_______ |
Li, 2005 | Changchun China | Tipo 3 | 200 | ≥ 21 | Global: 4,81% | _______ | _______ |
Sharma, 2006 | Delhi India | Tipo 1 | 150 | 30 - 60 | Global: 13,74% M: 19,7% F: 7,4% |
_______ | _______ |
Mehra, 2007 | Cohortes prospectivas Estados Unidos | Tipo 2 | 2.911 | ≥ 65 | M: 58,4-61,9% | M: 26,4% | _______ |
Nakayama- Ashida, 2008 | Osaka Japón | Tipo 3 | 305 | 23 - 59 | M: 59,7% | M: 22,3% | M: 6,6% |
Plywaczewski, 2008 | Varsovia Polonia | Tipo 1 y 3 | 676 | 41 - 72 | Global: 27,8% M: 36,5% F: 18,5% |
_______ | _______ |
Marshall, 2008 | Busselton Australia | Tipo 3 | 380 | 40 - 65 | RDI ≥ 5 Global: 25% |
RDI ≥ 15 Global: 4,7% |
_______ |
Punjabi, 2009 | Cohortes prospectivas Estados Unidos | Tipo 2 | 6.294 | ≥ 40 | Global: 45,5% M: 57,1% F: 35,4% |
Global: 17,0% M: 23,9% F: 10,9% |
Global: 5,4% M: 8,2% F: 3,0% |
Mihaere, 2009 | Wellington Nueva Zelandia |
Tipo 4 | 358 | 30 - 59 | RDI ≥ 5 M: 12,5% F: 3,4% |
RDI ≥ 15 Maori: 6,5% No Maori: 1,5% M: 3,9% F: 0,2% |
_______ |
Johansson, 2009 | Kinda Suecia | Tipo 3 | 331 | 71 - 87 | Global: 55% M: 60,9% F: 49,7% |
Global: 23% M: 26,2% F: 19,8% |
Global: 7% M: 8,5% F: 5,4% |
Reddy, 2009 | Delhi India | Tipo 1 | 360 | 30 - 65 | Global: 9,3% M: 13,5% F: 5,5% |
Global: 6,1% | _______ |
Tufik, 2010 | Sao Paulo Brasil | Tipo 1 | 1.402 | 20 - 80 | Global: 32,9% M: 40,6% F: 26,1% |
Global: 16,9% M: 24,8% F: 9,6% |
_______ |
Soriano, 2010 | Palma de Mallorca España |
Tipo 3 | 117 | 30 - 80 | IAH > 10: 35,9% M: 42% F: 29% |
_______ | _______ |
Hrubos-Strøm, 2011 | Tres condados centro oriental Noruega | Tipo 1 | 518 | 30 - 65 | Global: 16% | Global: 8% | _______ |
Sforza, 2011 | Saint-Ettiene Francia | Tipo 3 | 641 | 65 | _______ | Global: 57% | Global: 24% |
Franklin, 2013 | Uppsala Suecia | Tipo 2 | 399 | 20 - 70 | F: 50% | F: 20% | F: 5,9% |
Peppard, 2013 | Wisconsin Estados Unidos | Tipo 1 | 1.520 | 30 - 70 | Global: 32,7% M: 33,9% F: 17,4% |
Global: 11,3% M: 13% F: 5,6% |
_______ |
Lee, 2014 | Jukjeon-dong, distrito de Yongin Corea | Tipo 1 | 348 | ≥ 60 | Global: 73,0% M: 81,5% F: 65,7% |
Global: 38,1% M: 52,6% F: 26,3% |
Global: 17,2% M: 25,9% F: 8,9% |
Redline, 2014 | Comunidad latina Estados Unidos | Tipo 3 | 14.440 | 18 - 74 | Global: 25,8% M: 34,3% F: 18,0% |
Global: 9,8% M: 14,4% F: 5,6% |
Global: 3,9% M: 6,4% F: 1,6% |
Heinzer, 2015 | Lausanne Suiza | Tipo 2 | 2.121 | 40 - 85 | M: 83,8% F: 60,8% |
M: 49,7% F: 23,4% |
_______ |
Mosharraf- Hossain, 2015 | Dakha Bangladesh | Tipo 1 | 120 | 30 - 60 | Global: 11,91% M: 17,37% F: 6,25% |
_______ | _______ |
Arnardottir, 2016 | Reykjavik Islandia | Tipo 3 | 415 | 42 - 66 | Global: 39,5% M: 52,1% F: 31,0% |
Global: 15,4% M: 23,2% F: 9,5% |
Global: 2,9% M: 4,7% F: 1,4% |
Tan, 2016 | National Health Study Singapur |
Tipo 3 | 242 | 21 - 79 | Global: 70,8% | Global: 30,5% | Global: 10,5% |
Fietze, 2018 | Pomerania Alemania | Tipo 1 | 1.208 | 20 - 81 | Global: 45,9% M: 59,4% F: 33,2% |
Global: 21,2% M: 29,7% F: 13,2% |
Global: 7,7% M: 11,6% F: 4,1% |
Saldías, 2020 | ENS 2016/17 Región Metropolitana Chile |
Tipo 3 | 205 | 18 - 84 | Global: 49,4% (IC95% 28,8-70,2%) M: 62,3% F: 31,1% |
Global: 16,2% (IC 95% 12,4-20,7%) M: 20,8% F: 12,6% |
Global: 5,6% (IC95% 3,5-8,9%) M: 8,7% F: 3,1% |
IAH: Índice de apneas e hipopneas, RDI: Índice de eventos respiratorios, ODI: Índice de desaturación, M: Masculino, F: Femenino. Tipo de estudio del sueño: Tipos 1 y 2: Polisomnografía en el laboratorio de sueño o el hogar; Tipo 3: Poligrafía respiratoria en el hogar; Tipo 4: Oximetría/Pletismografía en el hogar.
La gran heterogeneidad de los estudios determinada por las características de las poblaciones examinadas, el sistema de muestreo, los equipos empleados para establecer el diagnóstico, los criterios diagnósticos y los puntos de corte establecidos en los diferentes estudios no nos permitieron comparar la prevalencia de SAHOS en diferentes áreas geográficas y tampoco estimar con precisión los cambios acontecidos en el tiempo.
Variables clínicas asociadas a los trastornos respiratorios del sueño en los estudios poblacionales
Las principales variables clínicas asociadas al síndrome de apneas-hipopneas obstructivas del sueño mencionadas en los estudios poblacionales fueron la edad, sexo, obesidad, hipertensión arterial, ronquido intenso y la somnolencia diurna (Tabla 3).
Estudio, año | País | Calidad del estudio | Factores asociados a SAHOS |
---|---|---|---|
Ancoli-Israel, 1987 | San Diego Estado Unidos | 4,0 | Edad, sexo, IMC, somnolencia diurna |
Jennum, 1992 | Copenhague Dinamarca | 4,5 | Edad, sexo, IMC, tabaco, alcohol, ronquido, somnolencia |
Young, 1993 | Wisconsin Estados Unidos | 7,5 | Edad, sexo, IMC, ronquido, somnolencia |
Olson, 1995 | Newcastle Australia | 4,5 | Edad, circunferencia cervical |
Marin, 1997 | Zaragoza España | 6,0 | Sexo |
Bixler, 1998 y 2001 | Pennsylvannia Estados Unidos | 6,5 | Edad, sexo, IMC |
Neven, 1998 | Krimpen a/d Lek Holanda | 3,0 | Sexo |
Ferini-Strambi, 1999 | Abbiategrasso Italia | 4,5 | Edad, IMC, circunferencia cervical, menopausia, ronquido |
Durán, 2001 | Vitoria-Gasteiz España | 6,0 | Edad, sexo, IMC, hipertensión, ronquido, pausas respiratorias |
Tishler, 2003 | Cleveland Estados Unidos | 7,0 | Edad, sexo, IMC, índice cintura/cadera, colesterol sérico |
Ip, 2001 y 2004 | Hong Kong China | 5,0 | Edad, sexo, IMC, ronquido |
Udwadia, 2004 | Bombay India | 7,5 | IMC, circunferencia cervical, diabetes, ronquido, sueño poco reparador, somnolencia, fatigabilidad |
Kim, 2004 | Ansan Corea | 8,0 | Sexo, IMC, hipertensión |
Tanigawa, 2004 | Osaka, Ikawa, Kyowa. Japón | 4,5 | Hipertensión |
Sharma, 2006 | Delhi India | 6,5 | Edad, sexo, IMC, índice cintura/cadera, ronquido |
Mehra, 2007 | Cohortes prospectivas Estados Unidos | 5,5 | Edad, IMC, hipertensión, enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca, ronquido, somnolencia |
Nakayama-Ashida, 2008 | Osaka Japón | 6,0 | Edad, IMC, ronquido, no se asoció a la somnolencia |
Plywaczewski, 2008 | Varsovia Polonia | 5,5 | Edad, sexo |
Punjabi, 2009 | Cohortes prospectivas Estados Unidos | 5,5 | Sexo, IMC, hipertensión, diabetes |
Mihaere, 2009 | Wellington Nueva Zelandia | 5,5 | Edad, sexo, IMC, circunferencia cervical |
Johansson, 2009 | Kinda Suecia | 6,0 | La somnolencia diurna no se asoció al riesgo de SAHOS |
Reddy, 2009 | Delhi India | 6,0 | Edad, sexo, IMC, índice cintura/cadera, ronquido |
Tufik, 2010 | Sao Paulo Brasil | 8,0 | Edad, sexo, IMC |
Soriano, 2010 | Palma de Mallorca España | 3,5 | Sexo |
Hrubos-Strøm, 2011 | Tres condados centro oriental Noruega | 7,5 | La somnolencia diurna no se asoció al riesgo de SAHOS |
Sforza, 2011 | Saint-Ettiene Francia | 7,0 | Sexo, IMC, hipertensión |
Franklin, 2013 | Uppsala Suecia | 7,0 | Edad, IMC, hipertensión La somnolencia diurna no se asoció al riesgo de SAHOS |
Peppard, 2013 | Wisconsin Estados Unidos | 8,0 | Edad, sexo, IMC |
Lee, 2014 | Jukjeon-dong, distrito de Yongin. Corea | 5,5 | Edad, sexo, IMC, ronquido |
Redline, 2014 | Comunidad latina Estados Unidos | 8,0 | Edad, sexo, IMC, hipertensión, diabetes |
Heinzer, 2015 | Lausanne Suiza | 8,0 | Edad, sexo, IMC, circunferencia cervical, índice cintura/cadera, ronquido, hipertensión, diabetes, síndrome metabólico, depresión La somnolencia diurna no se asoció al riesgo de SAHOS |
Mosharraf-Hossain, 2015 | Dakha Bangladesh | 5,5 | Edad, sexo, IMC, índice cintura/cadera, ronquido |
Arnardottir, 2016 | Reykjavik Islandia | 6,5 | IAH no se relacionó a los síntomas o somnolencia diurna |
Fietze, 2018 | Pomerania Alemania | 7,5 | Edad, sexo, IMC, índice cintura/cadera, ronquido, hipertensión, diabetes, síndrome metabólico, enfermedad cardiovascular |
Saldías, 2020 | Región Metropolitana Chile | 7,0 | Edad, sexo, IMC, circunferencia cervical y de cintura, hipertensión, diabetes, dislipidemia, ronquido, pausas respiratorias La somnolencia diurna no se asoció al riesgo de SAHOS |
SAHOS: Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño; calidad del estudio: 0 a 8 puntos; IMC: Índice de masa corporal.
Edad
En veinte y cuatro estudios poblacionales se reportó la asociación entre la edad y la prevalencia de SAHOS19-22,24,26,27-31,36-39,42,44,45,49,50-52-54,57,58. La frecuencia de los ronquidos aumenta con la edad hasta alrededor de los 50 a 60 años y luego disminuye tanto en hombres como en mujeres20,28,30,31. La prevalencia de SAHOS también aumenta con la edad, independiente de otros factores de riesgo, tales como el sobrepeso y la obesidad22,24,27,28,44,45,50,51,53,56,58. En el estudio de Tufik y cols. realizado en Sao Paulo, Brasil, se pone en evidencia la clara asociación que existe entre la edad y la prevalencia de SAHOS en ambos sexos (Figura 2)45. Además, la prevalencia de SAHOS en la mujer aumenta significativamente después de la menopausia acercándose a la prevalencia reportada en varones24,27,28,39,45,50,53,58.
Sexo
En veinte y siete estudios poblacionales se comunica la asociación entre el sexo y la prevalencia de SAHOS19-21,23-25,27,28-31,33,36,39,41,42,44-46,48, 50-54,57,58. El SAHOS es más común en hombres que en mujeres, la relación hombre-mujer es cercana a 2:1 en los estudios poblacionales (IC95% 1,7-2,3; rango: 0,9-3,8), elevándose a 3,5:1 en pacientes con SAHOS moderado-severo (IC95% 1,2-5,6; rango: 1,3-19,5) (Tabla 2, Figura 1)19-25,27-31,33,36,39-46,50,51-58. El autoreporte de ronquidos también predomina en los varones en los estudios poblacionales20,28,36,44,53,54,59-62.
Obesidad
El sobrepeso y la obesidad es un factor de riesgo importante asociado al ronquido y el síndrome de apneas obstructivas del sueño, la mayoría de los pacientes con SAHOS tienen sobrepeso u obesidad19-22,24,26-33,36-38,41,42,44,45,48-54,57,58. En el estudio realizado en la Región Metropolitana, Chile, se evidencia la asociación entre la obesidad y el riesgo de SAHOS en ambos sexos (Figura 3)58. El índice de masa corporal y el índice cintura/cadera se han asociado al riesgo de SAHOS en los estudios poblacionales19-21,26-33,36-38,41,42,44,45,48-53,54,56-58.
Hipertensión arterial
El síndrome de apneas obstructivas del sueño y la hipertensión arterial son problemas de salud prevalentes en la población adulta, muchas personas padecen ambas condiciones. Varios estudios poblacionales de corte transversal han encontrado una asociación entre el índice de apneas-hipopneas y el diagnóstico de hipertensión arterial28,33,34,37,41,48,49,52,53,57,58.
Somnolencia diurna excesiva
En algunos estudios poblacionales, la somnolencia diurna se ha relacionado con los ronquidos y el diagnóstico de SAHOS basados en la cuantificación del índice de apneashiponeas19-21,32,37; lo cual no aconteció en otros estudios38,43,47,49,53,55,58. En el estudio de cohorte de sueño de Wisconsin, alrededor del 23% de las mujeres y 16% de los varones con un IAH ≥ 5 eventos/hora reportaron somnolencia diurna excesiva21. Hallazgos similares fueron reportados en el Sleep Heart Health Study empleando la escala de somnolencia de Epworth, con un aumento significativo y progresivo en la somnolencia asociado al aumento del IAH, independiente de la edad, sexo e IMC63.
Discusión
Los principales hallazgos de esta revisión son los siguientes: 1) Los estudios poblacionales evidencian que el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño es un problema de salud pública prevalente que afecta a alrededor de un tercio de la población adulta19-58; 2) Esta condición es más prevalente en varones (relación H:M = 2:1), aumenta progresivamente con la edad, especial-mente en las mujeres después de la menopausia y se asocia significativamente con la obesidad e hipertensión arterial1,3,19-58; 3) La prevalencia de SAHOS reportada en los estudios poblacionales ha sido muy variable (promedio: 34,5%; rango: 4,8-73%) dependiendo de las características de la población examinada (edad, sexo, etnia, comorbilidades), diseño de los estudios (sistema de muestreo), equipos empleados para establecer el diagnóstico (polisomnografía, poligrafía respiratoria u oximetría/pletismografía), definiciones operacionales y criterios diagnósticos de SAHOS19-58. Debido a la gran heterogeneidad de los estudios no fue posible examinar con precisión los cambios acontecidos en la prevalencia de SAHOS en diferentes áreas geográficas en el curso del tiempo.
Basados en los estudios poblacionales, Benjafield y cols. han estimado que 936 millones (IC95% 903-970) de adultos entre 30 y 69 años tienen SAHOS (índice de apneas-hipopneas ≥ 5 eventos/hora) y 425 millones (IC95% 399-450) tienen SAHOS moderado-severo en el mundo64.
La mayor prevalencia de SAHOS en varones ha sido atribuida a los efectos de las hormonas sexuales sobre los músculos y la colapsabilidad de la vía aérea superior, y a diferencias de género en la distribución de la grasa corporal y en la anatomía y función de la faringe65,66. Las hormonas sexuales podrían desempeñar un papel importante en la patogénesis de esta condición, ya que la prevalencia de SAHOS en los estudios poblacionales parece ser mayor en las mujeres postmenopáusicas28,39,45,58. Sin embargo, la participación de las hormonas sexuales en este problema no ha sido claramente definido y las diferencias de género en la prevalencia de SAHOS se mantienen en los ancianos24,27,28,39,45,51.
En los estudios poblacionales, la prevalencia de SAHOS aumenta progresivamente con la edad en ambos sexos, especialmente en la mujer después de la menopausia28,39,45,58. El índice de apnea-hipopnea aumenta en los ancianos pero no necesariamente asociado a somnolencia diurna, lo cual dificulta la interpretación de los resultados43,47,49,53,55,58. De hecho, varios estudios han reportado escasa o nula asociación entre los trastornos respiratorios del sueño y la morbimortalidad en el adulto mayor, por lo cual se ha sugerido que la apnea obstructiva del sueño en los adultos mayores representaría una entidad clínica diferente67.
En los estudios poblacionales, el índice de apnea-hipopnea se ha asociado al índice de masa corporal19-21,26-33,36,41,42,44,45,48-54,56-58, la circunferencia cervical22,26,32,42,53,58 y el índice de cintura/cadera29,36,44,53,54,57,58. Se ha propuesto que la obesidad favorece los trastornos respiratorios del sueño debido a la reducción del lumen faríngeo por depósito de grasa en las paredes de la faringe, disminución de la tracción longitudinal sobre la vía aérea superior y la pérdida del estímulo ventilatorio por resistencia a la leptina68. Young y cols.69 comunicaron que cerca de dos tercios de los pacientes con SAHOS moderado-severo tenían sobrepeso u obesidad. Esto pone de relieve la necesidad de implementar estrategias efectivas para promover la pérdida de peso en la población para prevenir el desarrollo de SAHOS con sus graves consecuencias para la salud.
En algunos estudios poblacionales se ha demostrado una asociación significativa entre el índice de apnea-hipopnea y la somnolencia diurna19-21,32,37, mientras que en otros estudios no se ha demostrado esta asociación38,43,47,49,53,55,58. Solo una fracción de los pacientes con SAHOS reportan somnolencia diurna, la cual puede ser atribuida a la fragmentación del sueño o deberse a múltiples factores no relacionados con esta entidad, tales como el ronquido, sobrepeso y los trastornos del ánimo. Svensson y cols. encontraron que los ronquidos y no el índice de apneas-hipopneas estaban relacionados con la somnolencia diurna70.
Las principales limitaciones de los estudios poblacionales descritos en esta revisión sistemática están relacionados con su diseño: a) La gran variabilidad en los resultados reportados están relacionados con las diferencias metodológicas de los estudios primarios, debido a las características de la población examinada, las definiciones operacionales del problema de salud, los equipos empleados en el proceso diagnóstico y los cambios acontecidos en el tiempo en algunas variables asociadas a este problema de salud, tales como el envejecimiento y el aumento de la obesidad en la población; b) En los estudios poblacionales es difícil controlar las variables confundentes y no es posible definir con precisión el grado de asociación entre las variables de exposición y el resultado; c) El sesgo de agregación que es implícito al diseño tiende a adjudicar a todos los individuos las características del grupo al que pertenecen y no permiten hacer inferencias acerca de los factores de riesgo a nivel individual; d) Los estudios son particularmente sensibles a los sesgos de información, siendo relevante evaluar el posible efecto de la edad y la temporalidad en los resultados.
Conclusiones
Los estudios poblacionales realizados en diferentes áreas geográficas han demostrado que el SAHOS constituye un serio problema de salud pública19-58,64. Esta condición está relacionada con la edad, sexo, obesidad y otros factores de riesgo, y sólo una parte de los sujetos con SAHOS refieren somnolencia diurna, lo cual complica la interpretación de los resultados. La estimación de la prevalencia de SAHOS reportada en los estudios poblacionales puede ser utilizada para la planificación e implementación de políticas públicas que abordan este importante problema de salud pública. Los cambios reportados en la prevalencia de esta condición en el curso de tiempo se deben probablemente al empleo de diferentes procedimientos diagnósticos, definiciones operacionales, diseños metodológicos, características de las poblaciones examinadas y el aumento de los factores de riesgo, especialmente el envejecimiento de la población y la obesidad.