Las Enfermedades Crónicas no Transmisibles (ENTs) son la epidemia del siglo XXI; ellas son cáncer, diabetes, enfermedades cardiovasculares y respiratorias; el consumo de tabaco es factor de riesgo común a todas ellas1. El tabaquismo es además una adicción compleja con componentes físicos (químicos), psicológicos y sociales.
Existen estudios que sugieren un origen genético en la adicción a la nicotina, siendo múltiples los genes involucrados, si bien los estudios realizados hasta el momento no son definitivos2,3, existen genes relacionados con la neurotransmisión de dopamina y serotonina4,5, y otros vinculados con el metabolismo de la nicotina6 Un meta análisis, permitió demostrar la influencia de factores genéticos, el comportamiento familiar y los factores individuales en fumadores regulares, representando el 56%, 24% y el 20% respectivamente7. Entre los factores biológicos y ambientales que influyen, están la baja tolerancia a la frustración, la falta de autocontrol, la influencia del comportamiento familiar y de los pares8.
Adicción es la necesidad imperiosa o compulsiva de volver a consumir una droga para experimentar la recompensa que produce, y droga es toda sustancia natural o sintética que genera adicción8,9,10, en el caso la nicotina, estimulación, euforia, placer, aumento de la atención, concentración y memoria, además de disminución de la ansiedad, estrés y apetito, siendo estas tres últimas las razones por las cuales muchas mujeres fuman11. Todo esto a pesar de las conocidas consecuencias dañinas de su uso.
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM V) cataloga el tabaquismo como una adicción (Trastornos relacionados con sustancias y Trastornos adictivos), y se refiere a esta patología como Trastornos relacionados con el tabaco12. La nicotina es una de las drogas más adictivas que existen, junto con la cocaína y la heroína13, además en adolescentes los primeros síntomas de adicción pueden aparecer en días o semanas desde el inicio del consumo14, la nicotina demora 10 segundos en llegar al cerebro cuando se fuma y es importante al momento de indicar tratamiento recordar que los fármacos demoran mucho más tiempo en actuar.
La nicotina se relaciona con distintos sistemas de neurotransmisión en el sistema nervioso central, dentro de ellos el principal efecto es agonista de los receptores α4β2 de acetilcolina, siendo la unión receptor- neurotransmisor de alta sensibilidad para la nicotina.
Estos receptores poseen tres estados de conformación:
Sensibles: Son aquellos en que se abre el canal iónico que está en su centro, lo que permite su unión a la nicotina
Estimulados: Se altera la carga eléctrica de la neurona, entra calcio y se libera acetilcolina
Desensibilizados: La nicotina posee una larga vida media que la mantiene largo tiempo unida a los receptores, que no pueden unirse a nuevas moléculas de nicotina quedando insensibles.
Los receptores nicotínicos son receptores acetil-colinérgicos constituidos por dos cadenas α4 y tres cadenas β2. La presencia de la cadena β2 parece imprescindible para que se desarrolle el proceso de dependencia. El estado del receptor nicotínico sigue el siguiente ciclo: en principio se encuentra en “estado sensible” y cambia a “estado estimulado” por la nicotina, momento en el que se operan cambios eléctricos en sus cadenas polipeptídicas, más tarde, evoluciona a “estado desensibilizado”, situación en la cual su actividad eléctrica se está recuperando, pero permanece insensible a nuevas moléculas de nicotina, por último, y después de recuperar la carga eléctrica de sus cadenas, vuelve a “estado sensible”. El consumo de nicotina produce un incremento en el número de receptores nicotínicos lo que es conocido con el nombre de “up-regulation”1,15,16. El conocimiento del estado de conformación desensibilizado que se perpetúa en el tiempo, produciendo upregulation, es esencial para entender el síndrome de abstinencia, y el concepto de tolerancia. Por ejemplo, en la madrugada, cuando el paciente despierta, su cerebro se encuentra con un gran número de receptores desensibilizados y como consecuencia en upregulation (un gran aumento de receptores sensibles o hambrientos de nicotina), esto explica el síndrome de privación o abstinencia. En este caso el fumador tiene dos posibilidades, sufrir las consecuencias del síndrome de privación o consumir más nicotina para romper la desensibilización. La tolerancia se entiende de la siguiente forma, cada vez que un fumador vuelve a fumar, se encuentra con más receptores avídos (upregulation), esto hace que el fumador necesite fumar cada vez más para sentirse bien.
Las vías neurofisiológicas más importantes implicadas en la dependencia a la nicotina son las siguientes: dopaminérgica, noradrenérgica, GABA-érgica, glutamatérgica y endocanabinoide, de todas ellas, la vía dopaminérgica es la que juega un papel más relevante. Las neuronas colinérgicas se proyectan a través del sistema nervioso central inervando casi todo el cerebro, y la función de éstas es facilitar la liberación de neurotransmisores. La nicotina actúa sobre los receptores nicotínicos presinápticos en el Área tegmental ventral (ATV), del Núcleo accumbens (Nac), sobre los receptores post sinápticos del Locus ceruleous (LC) y otras áreas17,19. La nicotina en el sistema mesolímbico aumenta la secreción de dopamina en el ATV y Nac, produciendo efectos estimulantes y psicomotores, lo que refuerza positivamente el uso de la droga (circuito de la recompensa).
En el LC se inicia la vía noradrenérgica, sistema que se encuentra relacionado con la memorización de estímulos externos asociados al consumo de nicotina y a los estados de ansiedad e irritabilidad, parte del síndrome de privación. La nicotina a través de la noradrenalina activa el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, con liberación de cortisol (que regula la respuesta al estrés).
El síndrome de abstinencia es una característica básica de la adicción, y es un conjunto de síntomas y signos de naturaleza física y psíquica que aparecen como consecuencia de la interrupción, o reducción o abandono del consumo del tabaco. Este se produce como consecuencia de varios factores: disminución de los niveles de cortisol plasmáticos, disminución de los niveles de noradrenalina en el LC y, principalmente disminución de los niveles de dopamina en el NAc. Las principales manifestaciones clínicas del síndrome de abstinencia son: ansiedad, disforia, dificultad de concentración, irritabilidad, impaciencia, insomnio e inquietud, que suele durar entre 8 a 12 semanas y es muy intenso el primer mes. Se define craving como el deseo irrefrenable de volver a consumir cigarrillos que padece un alto número de fumadores después de 8 a 12 h sin fumar, este síntoma aparece con mucha frecuencia y es una de las más frecuentes causas de recaída. El craving se produce como consecuencia de la falta de liberación de dopamina en el Nac, su producción está muy relacionada con la exposición a factores externos que actúan como estimuladores de su génesis. Los siguientes parámetros deben ser investigados en el análisis clínico del craving: intensidad, duración, ciclo de aparición y relación con los factores externos. El tratamiento del craving y del síndrome de abstinencia es doble: psicológico y farmacológico, el terapeuta debe preparar al paciente que deja de fumar en relación con la sintomatología que va a presentar y su cronología. Los medicamentos van a ayudar a controlar los síntomas, de acción rápida (chicles de nicotina) pueden utilizarse como terapia de emergencia.
Teniendo una idea clara sobre la neurofisiología de la adicción nos será fácil comprender el mecanismo de acción de los medicamentos para tratar el tabaquismo.
Terapia de Reemplazo de Nicotina (TRN) proporciona la nicotina que normalmente se obtiene a partir de los cigarrillos, sin proporcionar los componentes nocivos del humo de tabaco y el objetivo de la TRN es reducir las ansias o craving y los síntomas de abstinencia al dejar de fumar11.
Vareniclina, actúa en el ATV y Nac como un agonista parcial del receptor α4β2 para aliviar los síntomas del craving, al mismo tiempo, si se vuelve a fumar un cigarrillo, el medicamento bloquea la recaptación de la nicotina inhalada por parte del receptor α4β2 en cantidad suficiente para disminuir la respuesta de placer y recompensa20.
Bupropión aumentaría recaptación de dopamina y noradrenalina aumentando sus niveles, tendría efecto antagonista sobre los receptores de nicotina20.