Introducción
La infección por el nuevo coronavirus 2019 (SARS-CoV-2) ha tenido como principal complicación con riesgo vital el síndrome respiratorio agudo grave (SARS)1,2, al igual como ocurrió con la infección por coronavirus del año 2003, en la que un total de 8.098 personas en todo el mundo se enfermaron de SARS y 774 personas murieron, de acuerdo a lo reportado por la Organización Mundial de la Salud-OMS3. Sin embargo, las estadísticas actuales superan cualquier otro brote por coronavirus, con más de 4.000.000 muertes por COVID-19 en el mundo y más de 30.000 a nivel nacional4,5.
Además del compromiso pulmonar, se han descrito otras complicaciones, entre las cuales se incluyen eventos tromboembólicos en la forma de trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar (TEP) y microangiopatía trombótica. Reportada con menos frecuencia, aunque emplazándose como una complicación de gravedad mayor es la trombosis de la aorta, así como de otras arterias1,2,6,7,8,9. Esto sugiere la existencia de un estado de hipercoagulabilidad en los pacientes con COVID-196.
En el presente artículo, se reportan tres casos de pacientes con COVID-19 del Hospital Clínico Universidad de Chile (HCUCh) que cursaron con trombosis aórtica, con el objetivo de dar cuenta de esta infrecuente complicación asociada a esta enfermedad, que progresivamente ha ido sumando casos, convirtiéndose en objeto de mayor estudio.
Caso 1
Hombre de 66 años, con antecedentes de tabaquismo y úlcera gástrica no complicada. Acude al servicio de urgencias del HCUCh el 17 de junio de 2020 por disnea y palpitaciones de siete días de evolución. Examen de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para SARS-CoV-2 positiva; angiotomografía computada (ATC) de arterias pulmonares sin evidencia de TEP, con extensa neumonía multifocal con apariencia típica de Covid-19, de acuerdo a los criterios propuestos por el Colegio Americano de Radiología y la Sociedad Radiológica de Norteamérica (ACR/RSNA)10, moderada ateromatosis aortoilíaca y una pequeña imagen hipodensa sugerente de trombo en la aorta descendente torácica distal. Es hospitalizado, evolucionando con altos requerimientos de oxígeno. Se complementa estudio con ATC de aorta toracoabdominal, evidenciándose dos trombos no oclusivos en aorta descendente, el torácico ya descrito y otro abdominal infrarrenal (Figuras 1, 2 y 3), asociados a la aparición de TEP lobar a derecha. Se decide manejo con heparina de bajo peso molecular. Evoluciona inicialmente en malas condiciones generales, con ventilación mecánica invasiva, inestabilidad hemodinámica y requerimiento de drogas vasoactivas. En el control tomográfico contrastado al mes de hospitalización, se observa mejoría de la neumonía, aparición de algunos signos de fibrosis pulmonar y retracción de los trombos aórticos previamente descritos (Figuras 4 y 5).
Caso 2
Hombre de 61 años, con antecedentes de hipertensión arterial (HTA), tabaquismo (índice de paquetes/año de 10) y consumo activo de alcohol y cocaína, consultó en el servicio de urgencias del HCUCh el 10 de junio de 2020 por dificultad respiratoria de un día de evolución. PCR para SARS-CoV-2 positiva. Tomografía computada (TC) de tórax de ingreso con áreas en vidrio esmerilado periféricas y bilaterales en patrón típico para Covid-1910, sobreagregadas a un patrón de enfisema y fibrosis pulmonar. Es hospitalizado y, en contexto de deterioro ventilatorio y alza de dímero D (4.000 ng/mL), se sospecha enfermedad tromboembólica venosa. ATC de arterias pulmonares y venografía por TC de extremidades inferiores descartan TEP y trombosis venosa profunda suprapoplítea, pero evidencian trombosis parcialmente oclusiva de la aorta abdominal distal (Figura 6), además de progresión del compromiso pulmonar. ATC de abdomen y pelvis muestra un trombo flotante en la aorta infrarrenal y trombos parcialmente oclusivos en las arterias ilíaca común derecha e ilíaca interna izquierda (Figuras 7, 8 y 9), este último con extensión a rama glútea superior. Es manejado con anticoagulación endovenosa en infusión continua con heparina no fraccionada. Tras deterioro ventilatorio progresivo, fallece en el 15° día de hospitalización.
Caso 3
Mujer de 70 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus II no insulino requiriente y hospitalización reciente en otro centro por neumonía COVID-19, que requirió ventilación mecánica invasiva durante 18 días. Ingresa al servicio de urgencias del HCUCh al noveno día post alta, con inestabilidad hemodinámica, taquipnea, compromiso de conciencia y desaturación. Por sospecha de TEP, se realiza ATC de arterias pulmonares, que descartó sospecha inicial y evidenció trombosis parcial del tronco arterial braquiocefálico derecho y de la porción distal de la aorta descendente torácica (Figuras 10, 11 y 12). Además, se observó una imagen tenue de vidrio esmerilado pulmonar y bandas parenquimatosas bibasales, en patrón inespecífico para COVID-1910. En el laboratorio local se obtiene PCR negativa para SARS-CoV-2; panel viral para otros agentes respiratorios negativo. Se realiza reanimación en servicio de urgencia y se decide, en conjunto con los familiares, manejo conservador en domicilio.
Discusión
La trombosis aórtica es una condición inusual y eventualmente mortal, principalmente por su potencial embólico11. En la población general, inicialmente se describió en pacientes de edad avanzada con ateromatosis significativa12. Sin embargo, también se ha descrito en sujetos sin o con escasa ateromatosis en el estudio imagenológico13,14,15, en asociación a estados de hipercoagulabilidad, estasia sanguínea y/o daño endotelial.
En el contexto de pacientes con COVID-19, al igual que en otras neumonías virales16,17, se ha reportado de forma creciente un vínculo con trombosis, particularmente pulmonar, venosa profunda, de arterias de pequeño calibre y, menos frecuentemente, aórtica, describiéndose una incidencia de 0,75% en pacientes con enfermedad moderada a severa8 y hasta 4% en pacientes críticos18.
El mecanismo fisiopatológico no está del todo demostrado; sin embargo, se considera un problema multifactorial, en el que contribuyen la inflamación, la inmovilización y la disfunción endotelial, entre otras variables. En los casos severos se ha detectado elevación del dímero D, lactato deshidrogenasa (LDH), bilirrubina total y plaquetopenia, así como manifestaciones de microangiopatía trombótica19. Por otro lado, la disfunción endotelial producida por las infecciones resulta en un exceso de formación de trombina, bloqueo de la fibrinólisis, a lo cual contribuye la hipoxia, en el caso del distrés respiratorio agudo por COVID-19, también vinculada a un estado procoagulante20. A esto se suma el reporte de alteraciones plaquetarias, con presencia de ARN de SARS-CoV-2 en las plaquetas y aumento los niveles de citoquinas asociados a las plaquetas, así como detección de anticuerpos antifosfolípidos21. Otro mecanismo descrito es la activación del complemento y el papel de las recientemente descritas redes extracelulares de neutrófilos, lo que ha sido foco de nuevas terapias en pacientes críticos22.
Actualmente el síndrome coronario agudo y el accidente cerebrovascular son complicaciones conocidas de esta enfermedad, las que pueden ocurrir hasta en el 20% y 5% de los pacientes respectivamente, con mayor riesgo en quienes exhiben condiciones preexistentes, incluida la enfermedad ateroesclerótica23. Esto releva el papel que ejerce este microorganismo y la inflamación sistémica sobre un endotelio previamente dañado24,25,26.
Publicaciones recientes en el ámbito de la anatomía patológica, demuestran infección endotelial pulmonar y de lechos capilares de otros órganos, con el consecuente daño directo producido por el virus, observándose elementos virales al interior de las células endoteliales y acumulación de células inflamatorias, lo que ha propuesto el concepto de endotelitis en estos pacientes27,28.
En cuanto a la patología aórtica en particular, los reportes no se limitan a la trombosis en aortas nativas con o sin enfermedad. Se han publicado casos de disección aórtica, rotura de aneurismas, vasculitis (sobre todo en población pediátrica) y trombosis en pacientes con prótesis aórticas antiguas. Además, se ha mencionado el incremento del riesgo de complicaciones en pacientes con cirugías aórticas actuales29.
Se han descrito numerosas terapias para los casos de trombosis aórtica, que van desde la anticoagulación convencional hasta el manejo quirúrgico30.
En los tres casos expuestos no se evidenció la presencia de otros factores protrombóticos significativos conocidos, por lo que los trombos arteriales reportados podrían asociarse con COVID-19.
Conclusión
La trombosis aórtica es una patología infrecuente, que durante el curso de la pandemia por COVID-19, se ha planteado como una complicación de los pacientes severamente enfermos, en quienes se aglutinan diversos factores que generan un estado procoagulante.
Los efectos del virus sobre el sistema cardiovascular actualmente son materia de investigación en diversas líneas, como lo son el estudio de los factores predisponentes, así como también los posibles beneficios que pudiesen tener algunas terapias dirigidas y otras propias del contexto general de la enfermedad cardiovascular25.